痉挛性咳嗽患儿百日咳杆菌分析结果与讨论

　　结果
　　
　　2.1.1百日咳培养43例，均阴性，未培养出百日咳杆菌，与培养要求较高、培养难度大、入组患儿病程及检测前普遍使用抗生素等因素有关。

　　2.1.2 PCR法检测患者鼻咽部分泌物百日咳杆菌DNA43例（与百日咳培养为同一鼻咽拭子标本），11例阳性，其中5月以下4例，均未进行百白破预防接种，5月-5岁3例，5岁以上4例，5月以下患儿取鼻咽拭子标本19例，而5岁以上取标本仅5例，与住院患儿取鼻咽拭子标本较多，而门诊患儿取标本较少，住院患儿以5月以下居多有关。

　　2.1.3多联酶链免疫吸附试验检测百R咳抗体IgM、IgG共114例，IgM阳性32例，为近期感染诊断标准，（其中5例阳性同时进行DNA检测均为阳性）。其中，5月以下12例，仅1例接种百白破疫苗1次，11例均未进行百白破疫苗预防接种（因为疾病等原因未进行预防接种），5月-5岁11例（6例未接种百白破疫苗，4例曾接种百白破疫苗，1例情况不详），5岁以上9例（8例均接种过百白破疫苗，1例不祥）。

　　2.2痰细菌培养68例，阳性7例，为鲍曼不动杆菌1例，金黄色葡萄球菌1例，铜绿假单胞菌1例，肺炎克雷伯菌2例，白假丝酵母菌2例，阳性率10.3%.

　　2.3呼吸道九项病原IgM检测106例：肺炎支原体阳性7例，衣原体阳性3例，腺病毒阳性1例。

　　2.4共检测病原阳性56例，其中百日咳共阳性38例，占67.8%,痰培养阳性7例，占12.5%,支原体7例，占12.5%,衣原体3例，占5.36%,腺病毒阳性1例。

　　2.5病原学阳性率为56/152=36.8%.百日咳阳性率38/152=25%,5月以下百R咳阳性14例，检测52例，阳性率26.9%; 5月-5岁13例，检测74例，阳性率17.5%;5岁以上11例，检测26例，阳性率42.3%.

　　2.6对照组85例，检测出痰培养阳性11例（鲍曼不动杆菌1例，金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌1例，肺炎克雷伯菌2例，肺炎链球菌2例。阴沟肠杆菌1例，流感嗜血杆菌2例）、支原体9例、呼吸道合胞病毒3例，副流感病毒2例。

　　2.6统计百日咳各年龄组病例数，经统计学分析，采用SPSS13.0软件，各年龄段病例数\<0.05,有统计学意义。痉挛性咳嗽与非疫挛性咳嗽病原学比测阳性率要高于其他检测，pco.oi,有明显统计学意义。

　　2.7血常规：血常规中，白细胞总算在1万以下50例占33%,1万-2万58例占38%, 2万以上44例占29%,最高1例达11万，出现惊厥，考虑百日咳脑病，最后放弃治疗。淋巴细胞比例50%以下33例占22%,50-70%65例占43%, 70%以上53例占35%.超敏CRP大于正常48例，占31.5%,考虑存在炎症。

　　2.8胸部正位片有支气管炎征象54例，占35.5%,有肺炎征象21例，占13.8%,胸部CT有肺炎18例，占11.8%.付鼻窦拍片有5例有鼻窦炎，占3.3%.

　　2.9肺功能检查：FEVi （-秒钟用力呼气容积）、PEF （呼气峰值流速）降低大于20%14例，占9.2%,支气管舒张试验阳性11例，占7.2%.

　　2.10过敏原检测：皮内法及皮外法检查，对尘触过敏9例，对花粉、花生、狗毛等过敏共12例，约20例总IgE大于正常值。

　　2.11呼出气一氧化氮（NO）测定：阳性为24例，占15.8%.

　　讨论
　　
　　患儿临床表现为疫挛性咳嗽病例较多，各个年龄段均有，感染以百F1咳为主，还有其他因素，包括慢性咳嗽的各种疾病，如咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症、感染后咳嗽等，目前国内该方面流行病学研究较少，美国已经进行过多次百日咳流行病学调查，20世纪40年代，美国流行病学调查发现百日咳疾病的发病率平均为157/10万⑴，到了 1970年，美国百円咳疾病的发病率<1/10万，自从1980年来又有了上升的趋势，尤其在青少年及成人增加更为明显。国内百日咳发病率也高，但是一直未能做统计，为搞清中国百円咳流行病学情况，为百日咳预防接种政策的改变提供科学的依据，中国疾病预防与控制中心在全国选择2个省份进行百日咳流行病学调查，包括新疆维吾尔自治区及山东省，山东省选择滕州市中心人民医院及莱宪市中心医院为流行病学调查点，我院为其中一个流行病学调查点，由山东省疾病预防与控制中心提供技术支持并提供试剂，实验室检查方面，山东省疾病预防与控制中心已经对我院部分人员（为检验专业硕士研究生）进行专门培训及指导，在省疾病预防控制中心实验室进修3个月，回我院工作1年以上。

　　临床调查发现痉挛性咳嗽患儿较多，我们把调查结果分为三个年龄段，5月以下、5月一5岁以及5岁以上，分组标准为百白破（白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素）疫苗接种为生后3个月开始初种、每月1次、共3次，5岁后抗体滴度低于保护水平，因而将患儿分为以上3个组。发现百円咳以5月内及5岁以上为主，5月内患儿由于各种原因（经常有病等）未能进行百白破疫苗接种，容易出现百日咳感染，我们检测发现，此类患儿占百日咳病例36.8%,5岁以上患儿百日咳发病率也高，占百F1咳病例28.9%,与百日咳疫苗接种时间长，失去效力有关。目前，美国的青少年及成人百FI咳发病率也高，考虑与疫苗免疫力降低有关，有人报道百日咳疫苗接种的免疫持续时间为4-12年不等，这可以解释5岁以上儿童及成人发病率增高的原因。由于新生儿自身没有主动免疫，免疫功能较低，也没有从母体胎盘处获得的被动免疫，所以新生儿期易患百日咳。

　　研究发现最初应用的百日咳细胞疫苗其有效性约为85%,副作用很少，包括低渗、高热、过敏反应及痫性发作等。目前使用的无细胞疫苗，同原来使用的细胞疫苗相比，其副作用更少。由于疫苗作用持续的时间约4-12年，因而对于青少年及成年人来说，疫苗预防百日咳的有效性大约可达62%?92%.对于5岁以上儿童、青少年及成年人，定期进行百日咳疫苗接种，将会有助于提高其自身的抵抗力，对其身体健康大有益处。

　　儿童痉挛性咳嗽不仅有百R咳感染，有些细菌、支原体、衣原体感染也会出现痉挛性咳嗽，我们研究发现支原体及细菌感染均导致疫挛性咳嗽，痰培养阳性7例，占病原学阳性12.5%,支原体7例，占病原学阳性12.5%.由于小儿咽部存在正常细菌的定植，因而痰培养结果容易受到影响，即使痰培养阳性，也不能明确是该菌感染，需要结合临床症状以及多次深部取痰，做细菌培养，才能得到正确的结果，因而确定肺炎细菌性病原的研究仍然存在困难。目前，我们釆用电子支气管镜灌洗液做培养，取得了满意的效果，比单纯取痰做细菌培养，培养正确率高很多。ShaimF[3]总结了各国13位作者的1029例病人的肺穿刺培养结果，其中有640例（62%）培养出了细菌病原，包括肺炎链球菌占27%,嗜血流感杆菌占27%,金黄色葡萄球菌占17%.腺病毒感染在重症肺炎检出率高，其他咳嗽患儿少见，我们发现1例腺病毒肺炎患儿，开始表现为痉挛性咳嗽，咳嗽时有面色青紫，症状逐渐加重，后期出现呼吸衰竭。肺炎链球菌感染肺炎，症状重，合并症在增加，很少表现为痉挛性咳嗽，我们检测痉挛性咳嗽患儿，共检测到细菌感染7例，未查出肺炎链球菌。支原体感染也可引起痉挛性咳嗽，年龄在学龄期多见，可表现为大叶性肺炎，也可表现为重症肺炎，本文作者曾于2010年发表过専庄地区大叶性肺炎病原学调查，其中支原体感染占42.5%[4]。衣原体感染也可引起痉挛性咳嗽，衣原体感染在1岁以内患儿多见，临床症状不典型，我们检测出3例衣原体感染患儿，均表现为痉挛性咳嗽，胸片有片影，体温正常，治疗相对时间短，病情恢复快。

　　王传清等[5]研究发现百日咳感染与非百日咳感染两组患儿在咳嗽性质、咳嗽诱因、夜间咳嗽比例、并发症包括肺炎等方面比较无区别，实验室检查发现百日咳患儿的外周血白细胞与非百日咳患儿的外周血白细胞接近，外周血淋巴细胞的比例与非百日咳患儿比较反而降低。与我们的研究相似，我们也发现，从外周血及淋巴细胞方面很难诊断百日咳感染，需要结合其他检查。目前临床医务人员仅仅从临床表现方面很难对患有慢性痉挛性咳嗽的，5岁以上儿童及青少年作出是否为百日咳的诊断以及鉴别诊断等，必须结合实验室检查，实验室检查要求灵敏度及特异度均较高，以避免漏诊及误治。

　　百日咳的实验室检查包括百曰咳培养，阳性率低，与培养基制作、患儿病程、检查前使用抗生素有关，我们培养43例，无1例阳性结果，百R咳PCR检测百日咳杆菌DNA有确诊意义，但要求实验室条件高，我院目前无法完成，所有标本集中送山东省疾病预防与控制中心实验室检测，可以确诊，但需要时间较长，也可能存在假阳性情况，但经临床证实，假阳性率很低。多联酶链反应检测百日咳抗体IgM,可以初步诊断百日咳近期感染，国内多采用此标准，我院已经完成多例，在临床工作中实施较为容扬，我们曾经做了 5例百日咳抗体IgM阳性患儿的鼻咽拭子PCR检测DNA,均为阳性，说明我院的百日咳抗体IgM检测是准确的，已经得到山东省疾病预防与控制中心人员的认可，他们定期对我们的工作进行检查和指导。国外专家认为百円咳抗体IgG有意义，留取急性期及恢复期双份血清查IgG,IgG滴度升高PT IgG>80FDA-U/ml判为百日咳感染。我院由于客观原因，未能开展此项检查。

　　此次研究还发现，痉挛性咳嗽患儿63.2%未能发现病原，可能与我院检测设备及取材不理想有关，有些痉挛性咳嗽患儿可能不是感染性疾病，而是其他原因引起。娄珊等开究咳嗽发生的机理，认为是由于咳嗽感受器受到刺激，产生的冲动传到咳嗽中枢，咳嗽中枢形成持久的兴奋灶，对于各种剌激均可引起反射性咳嗽。因而认为痉挛性咳嗽可能与过敏、气道高反应性、精神因素等有关，包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性肺炎、图雷特综合征、慢性支气管炎及感染后咳嗽、胃食管反流、Arnoldcs神经受压、囊性纤维症[7]、鼻咽部疾病等上气道咳嗽综合症、精神性咳嗽[9]等，因而，可以认为咳嗽产生的原因很多，不一定都要抗感染治疗，关键是寻找发病原因。第四军医大学韩春霞研究发现，西安地区儿童慢性咳嗽的病因前三位分别为咳嗽变异性哮喘（31. 1%）、上气道咳嗽综合征（29.4%）、感染后咳嗽（20.6%），符合国内关于慢性咳嗽的诊断标准。我们的研究也发现，有很多患儿，尤其是5岁以上的疫挛性咳嗽，无法找到病原菌，血白细胞及超敏C反应蛋白正常，做儿童肺功能检查，有FEVi （-秒钟用力呼气容积）、PEF （呼气峰值流速）降低大于20%14例，占9.2%,支气管舒张试验阳性11例，占7.2%.过敏原检测发现有对尘触过敏9例，以及呼出气一氧化氮（NO）测定：阳性为24例，均说明至少有15例左右患儿诊断为咳嗽变异性哮喘。我们付鼻窦拍片发现有5例鼻窦炎患儿，还有过敏性鼻炎等疾病，均可引起上气道咳嗽综合症。还有部分患儿感染支气管炎后持续咳嗽1月左右，表现为慢性咳嗽及痉挛性咳嗽，所有检查均正常，考虑为气道感染后气道高反应性有关，诊断为感染后咳嗽，我们虽然未做具体统计，但是临床工作中此类患儿不少见。由于诊断水平及技术的原因，部分痉挛性咳嗽及慢性咳嗽患儿无法明确病因。同时，痉挛性咳嗽很多也是慢性或迁移性咳嗽，包括百円咳，也符合慢性咳嗽的诊断标准。

　　痉挛性咳嗽感染以百F1咳杆菌为主，百円咳的发病率高低与疫苗的使用情况有关。目前，在美国，百円咳疾病是完全可以通过接种疫苗而进行预防的疾病。

　　百日咳疫苗接种，为百白破三联疫苗（百日咳菌苗、白喉类毒素、破伤风类毒素），于生后3个月开始初种，每月1次，共3次，注射量为0.5ml、1ml、1ml,次年再加强1次。婴儿期由于疫苗接种所产生的免疫力并不完全，儿童即使在婴儿期接种了疫苗，也不能产生人群的免疫力。尽管已经接种过疫苗，在1岁以内患儿发病的百日咳患儿仍然占所有百日咳患儿的50 %以上。与我们研究结果是一致的，我们调查1岁以内发病率占所有病例52.8%,是发病率最高的人群。5岁以上儿童百日咳病例阳性率42.3%,也是高发人群，主要是由于5岁后，百日咳抗体滴度下降，低于保护水平。由于5岁以上儿童住院病例较少，因而鼻咽拭子PCR查百日咳DNA较少，最终可能会部分影响调查效果。我们此次未能对成人科室进行百日咳调查，呼吸内科调查了一部分，由于目前病例数较少，未能纳入此次研究，由于工作正在继续进行，下一步成人病例将纳入流行病学调查范围。

　　美国调查研究还发现，以前百円咳病例中大约93%是10岁以下儿童；而在2003年流行病学调查发现，大多数病例发生年龄在10岁或者10岁以上人群。究其原因，是曾经已经接种过百日咳疫苗的青少年及成年人对于百日咳的免疫力降低，百曰咳疫苗效力仅持续4-12年，因而10岁以上儿童再次成为易感人群。美国公共卫生部门正在试图通过开展针对青少年以及成年人的百日咳的早期症状识别的教育及疫苗的接种来降低婴幼儿百日咳疾病的发病率。

　　由于百日咳疾病持续时间长，治疗麻烦，并且容易出现并发症，并发症主要是肺炎，还有脱水、体重下降等，百R咳脑病是最严重的并发症，我们发现1例百日咳患儿，白细胞在11万以上，多次复查均高于8万，出现精神差、惊厥等症状，考虑为百日咳脑病，虽然经过积极治疗，但是患儿一般情况极差，最后家人放弃治疗，这是1例严重的并发症病例，临床很少见，需要引起我们的重视。

　　百日咳并发症一般较重，引起细菌性肺炎很常见，90%在发展中国家，WHO报道每年有29. 5万人死于并发症，但只要积极治疗，早期给予抗生素应用，并给予对症及支持治疗，患儿大多数能够康复，仅少数患儿表现为顽固性的肺动脉高压，这是该病的晚期并发症，由于我国近年来诊断及治疗的改善，百日咳病死率下降到0.5%左右。

　　我们调查百FI咳的流行病学，是为国家制定百H咳预防政策提供科学依据。

　　美国己经开始在5岁以上儿童及青少年进行百R咳的疫苗接种工作，取得了一定的成效，美国百日咳的发病率已经明显下降。因而国内有些专家建议青少年及成年人接种百日咳疫苗，从而降低百R咳的发病率，目前仍在研究中，需要继续收集病例数，搞更大样本的流行病学调查，我们的流行病学调查工作仍在继续中。

　　中国疾病预防与控制中心将会收集全国的百日咳流行病学调查资料，进行全面分析和总结，我院的调查只是针对我们医院儿科的发病情况，存在片面性，但有一定的借鉴意义，我们同时需要更多的临床资料及成人呼吸内科的配合。相信在不久的将来，由于国家卫生与计划生育委员会的重视，百日咳的工作会取得阶段性的成果，我们会与国际接轨，将百R咳发病率降到最低，防止由于并发症而引起的严重的反应。我们从临床角度强烈呼吁，对5岁以上的儿童及青少年、成年人，有百日咳接触史，以及可能发展为百日咳的患儿，进行百日咳的预防接种工作，此工作的开展，将会降低我国百日咳的发病率，对整个人群将会有积极的作用。