城乡居民大病保险的筹资模式建议

　　4 城乡居民大病保险的筹资模式建议

　　4.1 筹资来源的建议

　　4.1.1 完善大病保险筹资渠道

　　对于《指导意见》提出的关于大病保险的筹资来源问题，是目前绝大多数试点地区采用的筹资手段。由于缺乏对大病保险各方面数据的统计，很多政策都是借鉴国际经验来摸索中国的大病保险的开展。但目前最可行的筹资方式又离不开基本医保基金，即从城乡居民医保基金结余中划拨出一定比例或额度作为大病保险资金，这种方式在不考虑医保基金结余状况的情况下，具有很强的适用性。在考虑到基金结余并不富裕的地区，其大病的筹资要在下一年度统筹安排，这种方案短时间内可行。对于上述筹资模式的筹资来源都存在着明显的弊端。若从基金结余中划拨的筹资政策，也就嘉定了当地的医保基金有结余，而这个条件不是所有地区，更不是长时间内都能满足的；对于结余不足的地区，要想新年度统筹解决，还要考虑当地居民对于追加资金的接受程度，如果让百姓对国家的政策感觉到朝令夕改的话，政府就会失去其公信力。

　　这种局限性，也就是这种筹资模式不具有普遍性和贯彻的稳定性，也就存在着被其他筹资模式替代的可能。对于结余不足或没有结余的地区，如果选择在年度提高筹资时统筹解决的话，也就是要每个年度都要提高筹资，否则大病保险便失去了资金来源。要做到这点并不容易，同时还应看到，“结余不足或没有结余的地区”中，有可能是收不抵支的地区，其资金的可持续性更无法保证。这些地区正式缺乏资金的地区，唯一的途径也是通过年度提高筹资以弥补不足，如果大病保险的筹资也要通过新年度提高统筹解决的话，那么将会出现顾此失彼的问题。所以，在“年度提高筹资时统筹解决”的筹资方式是否具有推广性和可操作性令人担忧。

　　通过第三章对当前试点地区大病保险筹资模式的分析，在筹资来源上基本局限在当地基本医保结余上，少部分地区要么由个人额外缴费，个人额外缴费也只占少部分，要么有财政直接拨款，这些筹资渠道受制于基本医保结余情况，个人缴费能力以及财政的稳定性。要想保证大病保险长期稳定的运行下去，寻找其他的筹资渠道已经迫在眉睫。从四种模式的分析中可以看出引入商业保险公司，将城乡居民大病保险业务委托给商业保险公司是未来的趋势。

　　单纯依靠城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗累计结余，在我国部分地区尚难以支撑大病保险制度的运行，而大病保险制度也并非纯粹的全民公费医疗( 如英国的 NHS 模式) ，在本质上仍属于保险范畴，因此其核心职能仍然是风险分散损失补偿。大病保险保障的是绝大多数居民，在经济实力方面属于经济弱势群体，为了这项政策可以有效、稳定的服务城乡居民，不能一味的依靠财政的补贴来解决所有的问题，应加强社会责任感。所以研究筹资渠道的多样化是当务之急，也是一项应长期受到重视的课题。政府需要提供长效、稳定预算性的财政投入，并通过征收特种税等税收制度创新增加大病保险筹资渠道；通过募捐、慈善事业等形式获得社会组织和企业的一定资助；个人根据收入情况适当缴费，并通过低保、医疗救助等制度适当减免低收入人群的缴费。

　　4.1.2 建立大病保险专项基金

　　玉溪市政府主导型的大病模式取得了良好的成效，在国际上由国家主导，个人、国家共同缴费的运行大病保险的国家还有新加坡和日本。新加坡就为大病保险筹集了专项资金，定向拨款，确保大病保险的安全运行。将政府的税收补贴、部分个人消费基金和个人的缴费储蓄起来形成专项基金，主要提供医疗储蓄计划和大病保险计划。而储蓄计划是大病保险计划的基础，基金由中央公积金局统一管理，处理医疗费用索偿申请，并与医疗机构直接结算。

　　日本的健康保险计划在全国范围内强制推行也是值得我们借鉴的一种筹资方式。1973 年日本建立高额医疗补贴制度（从我国城乡居民大病保险的宗旨上看两者是可以相互借鉴的）。按照参保患者个人年龄和经济收入的不同，制定不同的自付费用上限，对超出家庭负担上限的医疗费用给予报销，具体见表 4-1:

　　日本国民健康保险由国家主导，市町村政府各自负责运营，管理基金。我们可以发现，国家经济发展水平、社会政治文化不同,大病保障制度都有其各自的特点。

　　经济发展水平较高的国家，都早在上世纪 50-60 年代，其经济腾飞的阶段，开始对大病保障制度进行建设，其保障水平也一般较高。因此我国必须从国情出发，结合现阶段我国医疗制度发展状况，取其精华去其糟柏，建立符合中国特色的大病保险。

　　4.2 筹资标准的建议

　　4.2.1 建立和完善大病保险信息平台

　　完全由政府组织和引导，由商业保险机构负责承保大病保险是一项重大体制创新，我们应该用好这种委托管理的方式。由于我国城乡居民大病保险的定位是非盈利性质的保章制度，而商业保险公司的目标是权益最大化，所以保险公司“保本微利”的限制就成为我国大病保险开展过程中的一大特点。不仅如此，商业保险公司承担了更多的社会责任。

　　对保险公司设定利润上限本来的目的是为保证资金能最大程度的用于补偿环节。在诸多限制下，商业保险公司要想真正保本微利，就要充分掌握大病保险的历史数据，严格控制违规医疗费用，在全面掌握历史数据的基础上，准确的测算大病保险的保费水平。这些都不是单靠一家保险公司就能达成的目标，为保险行业的健康发展，更为全国建立系统的数据查询系统，政府与承包公司之间应加强合作，共同开发保险信息平台。通过建立完备的信息平台，可以提高商业保险公司的管理能力。同时，开展大病保险的当地政府在招投标过程中可以更全面的掌握投标公司的信息。对于保险公司不按秩序投标以及利用价格战竞标的不正当竞争行为应予以严惩，从而维护正常的市场秩序，确保大病风险经营的长期稳定性。

　　4.2.2 因地制宜合理确定筹资标准

　　筹资标准应考虑当地的经济实力、居民的缴费能力、当地医疗费用，这是保障大病保险筹资模式的一项重要措施。从大病保险制度实施之日起，就要根据其保障水平和范围，科学合理地确定筹资标，才能确保大病保险的筹资来源有的放矢。

　　大病保险制度的推广使更多人病有所医，在一定程度上缓解了因病致贫的问现象。然而，由于医疗机构医保患者之间的信息不对称引起的医疗资源浪费，也可能造成医疗费用的不合理增长和社会保障福利的不必要损失从而提高筹资标准。因此，大病保险制度的建立和完善离不开科学合理的医疗费用管控机制。

　　首先，重大疾病由于致病的原因复杂、病程相对较长、诊疗技术和项目存在更多的不确定性，因此，在医疗资源和大病保险基金有限的情况下，重点加强对大病诊疗技术和医疗服务行为监管，标准的重大疾病的治疗过程，可以通过临床实践指南来发展。操作规范等措施，有效防范医疗风险，保证医疗质量，控制不合理的医疗费用支出。同时，由于药品和医疗器械耗材在大病医疗费用中占比较高，应进一步推广基本药物使用，加强医疗机构药品集中采购管理，规范医疗机构药品采购行为，合理控制药品费用。

　　其次，医保支付方式改革已成为世界各国控制医药费用增长的有效途径和关键举措，为有效控制医疗费用，尤其是大病医疗费用，典型国家的做法通常是将支付方式由传统的按项目付费逐步向总额预付按人头支付和按病种支付等综合方式转变，将医保基金的运行风险由医保机构独自承担转变为医保。医疗机构共同分担，从而有效促进医疗机构规范疾病诊疗流程，建立自主控费机制。由于大病存在病程长费用高等特点，后付制的支付方式将会使其费用控制更加困难，因此，在未来大病保险建设过程中，医保支付方式改革不可或缺，应逐渐从粗放的单一控费发展到集约型控费，在此基础上注重保障质量和效率，保障患者的切身利益。

　　4.3 统筹层次和范围的建议

　　大病保险作为基本医保的补充和延伸，不断提高基本医保统筹层次、支付水平和筹资能力对大病保险的可持续开展至关重要。在一些先行试点的地区，大病医保取得一定成效，均基于一个共同点：城乡全民医保统筹。全民统筹有两个层次的理解：一方面是大病医保的人口参与率，大病保险只是特殊的保险产品，是保险产品总要遵循大数法则，否则也就失去了保险本身的意义，要想把绝大多数的人口覆盖在大病保险的保障下，就要对大病保险的政策加大宣传力度、加强对政策的重视程度；另一方面是在城镇居民补贴农村居民，虽然城镇居民大病保险与新农合的大病保险是独立缴费渠道，但在考虑定价时，是根据城乡居民总的报销费用，报销次数来管理资金池的，也就是入门的门槛有高低之分，而进门之后没有身份的区分，这种制度的设计就可以通过统筹管理缴费水平，实现对城乡居民的收入的二次分配。