当前试点地区筹资模式比较

　　3 当前试点地区筹资模式比较

　　本章，我们将通过介绍我国在大病医保制度建设的发展历程，着重研究当前试点地区大部保险筹资模式的优劣以及其带来的启示。

　　通过第二章的理论分析，我国城乡居民大病保险的筹资模式还比较单一，也没有形成理论结合学术界的统一认识，《指导意见》也是在多年试点地区的经验基础研究的基础上出台的。作为《指导意见》出台的基础，有必要对当前试点地区的筹资模式进行研究，从而对以后的筹资模式给出意见。同时，在国家的指导意见出台后，各地的政策也据此做了相应的调整，大病保险试点工作在各地先后展开。据中国统计年鉴数据显示，截至 2013 年底，全国已有四分之三的省份都在开展大病保险的试点工作，覆盖全国 134 个城市⑤。总体看，大病保险试点工作已在全国范围内推广开来。

　　最早参与到基本医疗保险运作过程中来的保险公司应是太平洋保险公司。太平洋保险江阴分公司在2001年就为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险；2007年，人保健康在湛江成立支公司参与居民社会医疗保障体系建设，免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，也是以保险合同的形式共同承保和管理城乡居民大额补助保险；襄樊市的试点是 2009 年开始的，虽然也是向商业保险公司购买大病保险，但采用的是招投标的方式，中标的保险公司才有资格承办大病保险，这样对保险公司有更详细的了解，也对医保基本的安全性更有保障； 2010 年，旬邑由当地政府主导，成立新农合医疗经办中心，采取多渠道筹资，提高大病报销比例。2011 年，太仓市同样也是引入商业保险机制，与人保健康太仓支公司合作承保大病保险，保费来源于医保结余资金，社会医疗保险大病住院补充保险；同年，新的筹资模式出现，玉溪在当地政府主导下，由当地财政出资，为当地每人增资 100 元⑥购买大病保险，这大幅度提高参合农民大病保险的保障水平。

　　综合以上 2012 年前各地的大病医保制度政策建设，我们从运营模式和保费来源，主要可以将他们分为以下 4 大类，即模式一：湛江模式和太仓模式，这两种模式都是由商业保险承保，保费由社保承担，无需参保（合）人员额外缴费；模式二：江阴模式，这种模式也是由商业保险承保，需要个人额外缴费：模式三：洛阳模式即商业保险托管模式：模式四：玉溪模式，保费由财政拨款，属于政府主导运行。下面我们将逐个分析每一模式的运行特点：

　　3.1 湛江模式

　　3.1.1 具体做法与取得成效

　　湛江模式是人保健康成功的经典模式，筹资来源由社保承担。江苏太仓在承办方式与缴费方式既同于广东湛江，又有一定的差别，在这里共同分析。江苏太仓市具体做法：筹资来源上，从基本医保结余中划拨出一定的比例，通过招标的方式向商业保险公司购买商业保险，所以参加基本医保人员也就参与了城乡居民大病保险。对于由重大疾病引起的大额高额医疗费用不做区分，其自付的医疗费用都可以得到商业保险公司的二次补偿。筹资标准上，太仓市根据大病保险试点方案，在确保基本医保基金不受影响的前提下，利用基金的结余为城乡居民每人每年筹资 20 元的标准⑦，向商业保险公司一次性购买大病保险统筹层次上属于市级统筹。

　　江苏太仓取得的成效：一是使医保基金发挥了更大的作用，2011 年用于购买大病保险的资金只占医保基金累计结余的 3%，而实际报销比例就明显比以前有所提高，起付线为 1 万元且无封顶线，医疗费用在 5 万以上的实际报销比例都超过了70%⑧。

　　广东湛江具体做法：在筹资来源上，由社保部门保证基本医保基金正常运作的前提下，个人缴费水平不变，只是用于基本医疗保险的部分只能是缴费部分的 85%，而其余 15%用来购买人保健康的大病保险；在筹资标准上，保证不增加个人缴费水平的情况下，还能保持原来的缴费档，即分为 20 元和 50 元两档，而两档的报销额度相差不到两倍，有了大病医保的二次补偿，医疗费用的报销比例显着提高，在2010 年 20 元一档的累计报销额将近 8 万元，而 50 元一档的累计报销医疗费用达到了 10 万元⑨。统筹层次上属于市级统筹。

　　广东湛江市取得的成效：对于政府来说，借助人保健康专业的管理队伍，节省了相关专业人员的配备，降低了行政成本，据测算政府相关投入减少了 800 万元；对于参保人员来说，通过市级统筹，参保人员可以在全市 180 余家定点医院看病就医，借助人保健康的一体化结算网络，参保人员还可以在全省范围内的医院之间实现异地转诊，提高群众医疗服务质量。

　　3.1.2 存在的问题

　　两地大病保险在筹资来源上都不需要个人额外缴费，从基本医保结余中提取部分，向保险公司购买商业保险。在个人缴费水平并没有变化的情况下，使参保（合）人员的保障得到显着提高。两地最大的差异在于经济状况的差异：江苏太仓属于全国经济 10 强县，城乡差距小，仅动用了社保结余资金的 3%，就达到了 2000 万元之巨的资金，城镇职工的人均保费达到每人每年 50 元，城镇居民的保费也达到了每人每年 20 元的标准；而湛江经济状况相对不发达，其缴费标准仅为人均 2 元每年⑩。两地人均保费的差异也充分体现在了其保障内容上，太仓的保障不但起付线低于湛江(太仓起付线为人民币 1 万元，堪江为 2 万元)，同时太仓大病保障的赔付比例也优于湛江，且不设封顶线，而堪江的封顶线最高达到 12 万元。

　　从筹资来源的角度来说，从基本医保基金结余中划拨出一定比例来购买商业大病保险是符合《指导意见》的相关规定，也是大部分地区当前采用的筹资方式，相信也是我国未来一段时间内减持采用的有效的筹资方式。只是不同地区之间的经济差异必然影响着筹资水平（也就是人均保费水平），在商业保险公司运作的前提下，筹资水平对应着一定的大病保障水平。建议在经济普遍比较发达的省市可以采用市级统筹，这样更提政府和商业保险公司的积极性，在经济差异较大的省市采用省级统筹，这样可以实现医疗服务的均等化，在医疗费用报销阶段可以实现收入的“二次分配”。只要医保基金累计结余可以支撑大病保险的保费，这种筹资模式是理想的筹资模式。

　　3.2 江阴模式

　　3.2.1 具体做法与取得成效

　　江苏江阴也是由商业保险承保，保费需要个人额外支付。代表：江苏江阴，云南楚雄。具体做法：在筹资来源上，保费由被保险人个人额外支付。太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保当地城镇居民基本医疗保险。在管理方法上，注重医疗费用的监督管理，减少其过度医疗的现象发生；下面的做法已经有了第三方委托管理的雏形；即建立了一系列监督机制，包括对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为等等，以及新农合基金安全使用管控模式；筹资标准上，2013 年的缴费水平按每人每年 150 元的筹资标准，而市政府按照每人每年 220 元的标准进行补贴；统筹层次上属于市级统筹。

　　取得成效：对当地政府而言，可以保证大病保险有效运行的同时减少当局的人力、财力，从江阴“新农合”的补贴力度来看，医保基金的结余相对是充裕的，用其补贴大病保险也为资金提供了有效的利用途径；不合规报销的比例明显下降，保险公司是追求利益最大化性质的商业公司，保险公司拥有专业医学知识的人才，加上在医院驻点访谈住院人员的病情，这样就避免了大量不合理用药等行为，相应地政府就不在需要增加监控方面的人力；同时，报销制度的涉及使得更多的住院病人选择基层医院，充分利用了基层的医疗资源，带动医疗资源的合理分配。

　　3.2.2 存在的问题

　　江阴作模式依然是通过商业保险公司进行承保，但保费将不再直接由社保承担。与“湛江模式”相比，最大的区别在于筹资来源上需要个人按照比例额外交费，而且缴费水平也高于湛江。而楚雄则规定固定金额，城镇居民为每人每年 50 元，农民为每人每年 20 元的标准进行缴费。

　　额外缴费显然也是大病保险筹资来源的另一种探索，从理论层面进行分析，这样的模式不会对基本医保的运行造成过多影响，即使未来大病医保政策或缴费发生调整，基本医保也会安然运行。但其满足条件也比较苛刻，其中最主要是参保（合）人员的意愿与缴费能力以及地方政府的大力支持。对于以个人筹资为主的补充医疗保险来说，参与者的收入水平就具有很大的相关性。其中地方政府的大力支持主要表现在：其一当政府预算约束软化、监督缺失的前提下，将政府职能有承保方变换为投保方，而这种转变往往存在较大政治困难，对于商业保险公司的不信任，不愿放弃资金预算的职权等等；其二政府补贴要保证足额及时到位，因为做不到将直接影响着缴费人员的满意度和商业保险公司参与的积极性。这就对统筹层次和范围提出了要求，如果统筹层次为市级统筹，就要求当地政府的经济实力比较发达，如果统筹层次为省级统筹有要求各市级之间做好协调工作，不同经济发展阶段的群众对于大病保障水平的要求也不同，这就涉及到筹资标准的统一问题。总之，政府通过向商业保险公司购买大病保险的服务是经济大战到一定阶段转变政府职能的趋势，“江阴模式”具有一定条件下的推广性。

　　3.3 洛阳模式

　　3.3.1 具体做法与取得成效

　　具体做法：河南洛阳的城乡居民大病保险完全采用商业保险托管方式。筹资来源上，需要个人缴费，并且采用自由参加的原则；筹资标准上，按照年龄和学生两个标准来划分筹资标准，18 周岁以上的城镇居民需要每人每年交纳 30 元的保费，其他符合参参保（合）条件的按照每人每年交纳 10 元的保费。除此之外，对保障范围上，起付线定为累计超过 6000 元以上的都可以得到大病保险的报销，报销比例达到实际医疗花费的 50%。这一政策可使更多的大病患者在享受基本医保报销之后，其个人负担的医疗费能够得到二次补偿。在进一步减轻患者家庭负担的同时又能保证大额资金略有结余，这样大病保险的政策才可持续。其统筹层次也是市级统筹。

　　取得的成效：对参保（合）人员来说二次补偿提高了医疗花费的报销程度，减少了患有重大疾病患者的后顾之忧，住院医疗费的报销比例提高到 72%；保险公司运用专业的技术网络实现了一站式结算，大额医疗费二次补偿不用自己垫付费用再进行报销，而是及时结算，方便参保患者。

　　3.3.2 存在的问题

　　筹资来源上，洛阳市政府规定群众自由选择是否参加大病保险，需要政府充分考虑群众的参保意愿，缴费能力以及对大病保险的重视度。这一点在现阶段不如强制性的手段有效。如将大额补充医疗保险与基本医保个人缴费捆绑。

　　洛阳市在确定筹资标准时充分考虑了本地的实际情况，其待遇水平也较公道合理。洛阳市的筹资标准也较合理，在当地农民的承受范围之内，即使贫困家庭也可以承受的起，所以参保积极性较高。待遇合理，二次补偿没有规定具体的大病病种，而是以个人负担的费用来作为依据。根据对得到大病二次补偿的人群进行的调查，数据显示，在这些人群中将所有人所患病种加起来的话，总数超过了五百多种。也就是说洛阳市的筹资标准虽然不高，其保障范围相对来说已经比较全面，若单纯以病种作为二次补偿的标准的话，将会有很多不符合大病补偿条件，但医疗费用确实很高的患者不能享受这项政策，这将增大政策的不公平性。所以洛阳的试点再次证明了大病保障的划分标准不应以病种作为唯一的标准，而应结合患者实际发生的医疗费用作为划分大病的标准。不足之处是筹资标准相对其他城市较低，不能形成足以分散大病保险的资金池。一旦遇到突发的集中的疾病突发情况，将会对大病保险的资金造成压力。

　　统筹层次和范围上应将城乡居民大病保险制度统一化。洛阳市的一个特点是大病病种的确定有三个不同版本，城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助病种分别为35 种、20 种、23 种。这种划分有明显的区别待遇，应逐步规范值得的合理性，将三个制度并轨是一个值得研究的方向。

　　管理方式上，在政府负责组织和领导下，形成了由商业保险公司（中国人寿）承办大病保险，相关职能部门负责监督管理、定点医院提供医疗服务，各司其职。

　　这种运行机制既可以有助于转变政府职能，降低政府行政成本，又可以提高医疗服务质量，所以保费水平在参保人员可以接受的范围内采取政府托管的方式购买商业补充医疗大病保险可以使参保人员利益最大化。

　　3.4 玉溪模式

　　3.4.1 具体做法与取得成效

　　继 2009 年全国新医改政策的推出，玉溪市政府在 2010 年也出台了玉溪医改新政，紧接着，2011 年玉溪市着手筹办新农合项下的大病保险政策。其资金来源上也是一个新的尝试和突破，玉溪市的大病保险的资金是从玉溪市政府的财政中筹集大病保险的资金，具体为财政总额中划出 1.2%。筹资标准上，玉溪市的新农合人均筹资达 300 元左右，其中有 100 元用于大病保险的资金。筹资标准的提高的直观影响就是会提高报销比例，也就是增加了报销额度。只要是合规医疗费用，就可以得到大病保险的二次补偿，催启斌（2012）在解读现有医保八大模式中发现经过二次补偿后的实际支付比例中，乡镇的卫生室及公立医院报销比例超过了 90%，县级医院报销比例超过 65%，省、市级的定点医院报销比例也超过了 40%。统筹层次和范围：市（地）级统筹或全省（区、市）统一政策。承办方式：政府主导、商业保险机构承办。

　　3.4.2 存在的问题

　　玉溪市的筹资模式的创新取得了良好的效果，属于政府主导型，不引入保险公司，直接在财政内部寻求资源对大病进行保障或提升保障。

　　筹资来源上，玉溪市政府从财政拨款或结合其他渠道筹措资金解决大病的补偿来源，方法简便，易于实行，筹资标准上，玉溪市政府为参合农民人均增资 100 元用于医保资金，并没有规定多少用于大病保险保障，多少用于新农合基本医疗保障，在发生高额医疗费用报销时统一提高。这在一定程度上可以提高资金抗风险能力，如果不是重特大疾病的高发地区采用这种筹资方式可以增加基本医疗保险的资金来源又为大病保障做了充足的准备。但其持续性或稳定性显然不如之前的三种模式，一旦资金来源发生波动，可能会导致大病保障的较大波动。

　　3.5 四种模式的比较

　　现将四种试点模式从筹资模式的三个方面做一个总结：

　　从上表可以看出，四种模式的最大区别在于筹资来源上，湛江模式采用的是最简单易行也是最普遍的方式，即从基本医保结余中筹资；而江阴模式则是需要个人缴费，玉溪模式由地方财政承担。四种模式的区别也为筹资来源提供了两种新的筹资渠道。由个人缴费需要参保人群高度的保险意识和健康意识，而财政拨款则对地方财政实力有很大的要求。所以在较富裕地区上述两种筹资渠道都是可行的，这样做不仅减少基本医保的压力，也为参保人群带来更高的大病保障。

　　2014 年 1 月卫生和计划生育委员会再次重申要严格贯彻落实《指导意见》要求，全面推开城乡居民大病保险试点工作。并指出在已展开试点的省分要确切抓好有关各项工作，实时钻研办理试点中存在的题目，在总结经验的基础上，慢慢扩展试点规模；还没有展开试点工作的省份，今年上半年完成启动试点工作。

　　其中强调了大病保险筹资的问题，相关要求也是从筹资来源、筹资标准以及统筹层次和范围三方面提出了具体要求，希望能够尽早的形成关于筹资模式的系统化文件，为健全大病医保制度提供准备。