我国城乡居民大病保险及筹资模式界定

　　2 我国城乡居民大病保险及筹资模式界定

　　2.1 大病保险

　　2.1.1 大病保险的属性

　　从《指导意见》的解释中可以得知大病保险就是在基本医保的保障范围上增加保障水平和范围，在费用报销上采用二次补偿的方式增加对参加基本医保人群的保障程度。其保障对象就是享受城乡居民基本医保保障的人群。

　　对于大病保险的属性，学术界目前认为是基本医疗保险的扩张和基本医疗保障制度的推广，而不是一种新的、独立的制度。从性质来看，目前，大病保险的筹资标准、保障水平、补偿比例等都是由政府部门来制定的，所以大病保险是不以盈利为目的；从筹资来源上看，大病保险资金要么来源于基本医保基金结余，要么在下年将大病保险的筹资加入到基本医保的筹资标准中去；从参保对象来看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，解决绝大多数劳动者的医疗保障；因此大病保险是基本医疗保险功能的拓展和延伸（李文群，2012）。

　　上述观点也得到了朱铭来（2013）的认同，在短时间内，大病保险的保障对象不会改变，而政府一项是筹资主体，这就决定了现阶段的大病保险只能是基本医疗保险制度的完善和保障功能的延伸。并预测了大病保险制度的发展趋势，不过未来大病保险制度的发展趋势还取决于筹资模式是否会做进一步的调整和完善，所以大病保险筹资模式不仅受到大病保险属性的限制也影响着大病保险的属性。

　　2.1.2 大病保险的划分标准

　　除了对大病保险的属性做一定界定外，还有必要对大病保险本身的定义做个澄清。对于大病保险学术界与实践中有两种标准，一是按照疾病的病种来划分，二是依据医疗费用的高低划分。第一种划分标准较早时候一些地区试点过，但是随着医疗水平的提高这种划分标准有失公平性，其概念的界定不清。目前，原卫生部和人力资源社会保障部门确定大病保险的角度不同。原卫生部办理的新农合是从医疗的天然属性来决定大病保险的保障程度，而人社部办理的城镇居民医保，便是从医疗的经济属性决定大病保险的保障程度。以医疗天然属性确定大病保险的保障范围，由于疾病的种类繁多，病种也在不断变化和新增，这些都造成了保障范围的确定的难度，从而会导致一些费用较高的疾病患者得不到应有的大病保险补偿，这样医疗服务水平不能均衡，也违背大病保险制度设计的初衷。

　　如果以医疗费用的高低来确定大病保险的报销比例，常见的问题是会引起医疗资源的浪费，本身不必要的治疗，但为了达到起付线的标准也会增加这类的治疗，也就是医学上的过度治疗。久而久之，只能通过增加筹资水平来补偿，这对于正常报销的参保人员是一种不公平，也会造成恶性循环。最后的医疗费用还是由消费者自己买单，根据经济学原理，这种负面影响是可以经过博弈最后达到一个平衡。所以对比两种划分标准，后者虽有一定的风险，却可以消除，目的是达到了，而前者仔细分析过后是违背大病保险制定的初衷的，所以相比而言后者更客观。所以本文的大病保险是依据医疗费用来划分的，按费用划分可以使大病保险的保障范围不会随着疾病病种的改变而改变；也可以通过调整大病保险的起付线、封顶线等对医保基金的风险进行控制。

　　2.2 筹资模式的界定

　　当前，对于大病保险筹资模式并没有统一的定义，在百度搜索中输入筹资模式，出来的的解释都是关于企业的筹资模式的界定，如企业筹资渠道和筹资方式，通过两者的对应来完成企业最后的筹资目标。其中筹资方式与筹资渠道存在着一定的对应关系。查阅文献过程中提到医疗保险筹资模式的文献也大都是从筹资渠道和筹资方式两方面来说明。《指导意见》关于大病保险的筹资机制的规定和解释包括三个方面：资金来源、筹资标准以及统筹层次和范围。所以本文在界定大病保险筹资模式时也是从这三个方面来界定的。

　　2.2.1 筹资来源

　　根据《指导意见》，大病保险是在城镇居民医保和新农合的基本保障之上，对参保或参合人员发生的高额医疗费用(或患规定的重大疾病病种)给予二次补偿。其中关于大病保险筹资来源的解释主要是根据现有的试点模式来定位的，由于大部分试点地区的做法都是从医保基金结余中划拨，极少数地区采用个人缴费或财政拨款的方式。

　　一个国家的经济发展阶段、制度形式尤其是医保制度模式都会对医疗保险筹资模式造成影响。按照医疗保险基金的筹集情势，可以把医疗保险的筹资模式分为四类：国家税收式、强制缴费式、自由投保式和储备账户式。国家税收式，顾名思义是由财政通过税收的途径来解决医疗服务的筹资来源问题，这就要求公民对于制度的理解、以及对于医疗服务的观点提出较高的要求；强制缴费模式类似于我们国家的交强险，这样在有效取得医保资金的同时可以对公民的收入起到二次分配的作用，类似于我们国家城镇居民补贴农村村民的做法，同时国家给予一定程度的补贴。

　　在储备账户式这种筹资模式下，国家也是通过强制的手段要求在职员工必须建立个人医疗账户，新加坡就是典型的储蓄账式是医疗模式的国家。自由投保式是市场经济发展到一定阶段的产物，多见于实行商业保险发展迅速的国家。自由投保式也就是居民自由选择是否参加医疗保险。其缴费水平也是自由选择，但不同的缴费标准是由保障水平决定的。经济发展水平低、国民收入水平低，尤其是市场体系发展不健全的国家难以实现这种自由的投保方式。

　　上述四种筹资形式各有利弊，国家税收式对国家的经济条件要求较高，想要单纯通过财政的手段解决国民免费或低收费的医疗的医疗服务，我国目前的经济状况还不能满足；强制缴费式在我国主要体现在城镇职工医疗保险中，城乡居民大病保险目前仍是自由投保的；储蓄账户式的优点就是可以通过长期的投保客户的加入来增加风险池，纵向分担疾病风险；我国城乡居民大病保险目前试点地区的筹资形式有着自身的特点，在缴费上有一定的选择自由，有不同的等级可供选择，缴费等级高，享受到的保障就高，除此之外财政给予一定程度的补贴作为统筹账户，最后将基金向商业保险公司购买大病保险，从目前试点地区的筹资形式来看，参加城乡居民基本医保人员也就自动参加了城乡居民大病保险。所以中国目前的筹资形式不属于上述任何一种，但又都有借鉴。

　　2.2.2 筹资标准

　　大病保险的筹资标准也就是大病保险每人每年的保费水平。而筹资标准也可能会影响筹资来源的问题。既然筹资标准解决的是保费问题，也就是定价问题。那么定价问题，就涉及到决定因素以及影响因素。

　　在初期的保险订价过程当中，有一个很主要的利率因子，也便是预定利率。保险企业往往以银行利率水平来作为预定利率的参考，因为保险资金早期的主要投资途径就是银行存款，承保风险是保险企业面临的主要风险。所以，在保险产品的费率厘定中关键影响因素就是保险标的本身的出险概率及出险后的损失状况。经济学原理中关于产品的定价原理被称为均衡原理，也就是当供计曲线与需求曲线相交时的价格水平。应用在保险的定价上也就是收取的保费至少可以补偿保险标的的期望损失。但是根据《指导意见》精神，以及以上的分析可以看出大病保险的定价不单纯是保险产品本身的定价问题，他是一项国家福利保障性质的政策，在考虑定价问题时更重要的是根据政策的需要，保障范围的高低，大病保险发生情况等等，以下详细说明。

　　虽然目前大病保险已在全国范围内开始试点，无论是筹资标准还是保障范围都没有定性和定量，还值得深入的研究。但最终目标是要两者相适应。

　　医疗费用是有广义和狭义之分，我们再说医疗费用的时候并不关心是属于哪一类的医疗费用，只要涉及到以下几方面的费用，在这里都称为医疗费用。大病保险应解决是的医疗费用范围包括：一是解决城乡居民医保政策范围内的个人自付超过一定额度的医疗费用，个人自付费用一般包括基本医疗保险起付线以下、政策范围内乙类药品和诊疗项目的个人自付、进入基本医疗保险统筹基金的个人自付以及基本医疗保险封顶线以上的个人自付等；二是符合基本医保报销范围的且是超过一定额度不再报销的部分，也就是我们常说的“下有门槛，上有天花板”中的天花板；三是本身就不符合报销范围的特种疾病引起的高额医疗费用。

　　上述费用补偿范围，前两者是城乡居民大病保险的基本范围，最后为补充范围目前多数地方采用的是第一种范围，少数地方涵盖了上述三种。大病保险的筹资标准与大病保险的补偿范围是相互影响的。一种观点认为保费应有国家决定一个统一的标准，由财政承办方式可以通过招投标的方式促进商业保险公司竞争，以求大病保险合理的市场定价以及医疗服务水平的提高。有人认为大病保险由个人缴费，筹资标准由补偿标准决定，也就是建立在精确地测算基础上的筹资标准。投保产品可以是按病种，也可以是按费用，由参保人员自己选择，前提是筹资标准能够与保障水平相适应。上述两种观点都是极端的筹资模式，我国是社会主义国家，不可能完全靠市场，同时我国处于社会主义初级阶段，完全由财政承担大病保险的筹资是不现实的。

　　2.2.3 统筹层次及范围

　　按照《指导意见》对于大病保险的统筹层次及范围的规定，《大病保险》的统筹层次可以是市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。省级统筹层次最高，抗风险能力最强。具体操作是在各地（市）级筹集大病保险资金的时候根据各地具体的情况按照不同的筹资标准来筹集，最后由省级医保职能部门统一把省内各市的资金汇集在一起，对其进行统一的管理，也就是统一通过招投标的方式购买大病保险。即实现了省级统筹。其最大的优点在于风险池的扩大，调节了不同地区间大病保险资金的不平衡性。另外根据保险的大数法则原则，省级统筹应是我们开展城乡居民大病保险的趋势。从当前试点地区来看，市级统筹比较多见，而个别富裕地区会选择县级统筹，只有 4 个省（吉林省、青海省、甘肃省以及山东省）达到了省级统筹。基本医保统筹是大病保险统筹的基础，但目前基本医保统筹层级较低，大部分都是县级统筹，所以大病保险的省级统筹是未来开展大病保险的趋势。

　　目前我国城镇居民与农村居民医保适用的制度不同，本身是两条平行线。其中城镇居民的管理办法采用的是城镇职工基本医保保险管理办法，实行的是统账结合（社会统筹与个人账户相结合）的制度。个人缴费水平是按各自户籍或工作所在城市的平均收入的一定比例来确定，这个比例也是每年变动的。城镇居民医保资金按照个人、财政共同统筹，农村基本医疗保险一般实行个人固定缴费、财政按比例补贴的缴费办法，医保资金通过财政补助农民合作方式进行统筹，城乡医保在保障模式、管理体制保障水平等各个层面都呈现二元性特征，农保水平较城镇差距较大，在城镇与农村保险制度中，商业保险作为一种独立的体系，只起到满足差异化需求的补充的作用。

　　2.3 筹资模式的影响因素

　　大病保险采取属地化管理原则，筹资模式的确定还要受到以下因素的影响：大病发生情况、医疗服务成本和医疗费用上涨情况、医保基金结余情况、参保（合）人员的缴费能力、医疗费用管控情况、商业保险机构的合理利益等因素。

　　2.3.1 大病发生情况

　　大病保险的筹资水平主要取决于大病发生率，以及大病保险的具体补偿政策。

　　其中，大病发生情况主要是包括大病发生率、平均医疗费用等因素；大病保险的具体补偿政策主要是指大病保险的补偿比例、起付线和封顶线。其中大病发生率、平均医疗费用、大病保险的补偿比例、最高限额如果升高，大病保险的筹资水平也要提高，而大病保险的起付线越高，大病保险的筹资反而越低。大病起付线各地执行标准不同，发生率及平均医疗费用也都存在较大差异。图 3-1 列示了不同地区、不同人群的即大病保险项目的起付线、大病发生率和平均总医疗费用，可以看出存在明显差异。

　　《指导意见》对起付线并没有作出统一的规定，但明确指出了大病保险的保障范围，在上文也提到了，即大病保险主要保障城乡居民基本医保参保人员的高额医疗费用，具体是在得到医保医保的补偿以后，个人自付的符合基本医保报销范围的医疗费用给予二次补偿。也就是说，我们所说的高额医疗费用，是指个人在每个年度累计负担的总的合规医疗费用与当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入相比，前者大于后者就称为高额医疗费用。另外，从《指导意见》中可以学习到我国的城乡居民大病保险的设置目标是以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标的。目前我国对于灾难性医疗支出的适用都是从国际经验中直接照搬过来，对灾难性医疗支出的官方标准也是采用国际标准，但是按照国际标准来测算我国的家庭灾难性支出的话，其结果是我国的灾难性医疗费用的实际数额要远远高于国际标准。如果我们直接将高额医疗费用视同为家庭的灾难性医疗支出，将各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的标准，并以此确定大病保险的起付线，对大病保险直接的影响就是会提高筹资标准，进而增加筹资来源的压力。

　　确定灾难性医疗支出的标准，通常是一个公平的卫生筹资系统，个人现金卫生支出不严重影响个人或家庭消费结构，如迫使个人或家庭削减其他诸如必需品或子女教育等必要的支出。世界卫生组织对灾难性支出的界定的范围：当个人的医疗支出总数超过家庭非食品消费支出 40%时，即成为灾难性医疗支出。针对人口占全球总人口 89%的 89 个国家的 116 项调查中发现，整个 20 世纪 90 年代，全世界每年有1.5 亿人发生了灾难性医疗支出，其中有 1 亿人因此而陷入贫困。

　　中国统计年鉴 2012 年的数据显示，按照国际标准对我国农村居民和城镇居民的家庭收入来测算家庭灾难性支出的话，2012 年我国农村居民与城镇居民的平均家庭灾难性医疗支出标准分别为 4856 元和 1108 元。而按照我国标准，2012 年农村居民与城镇居民的家庭灾难性支出支出分别为 6977 元与 21810 元通过上述数据的对比可以看出，我国确定的灾难性医疗支出标准，远远高于国际标准，其中我国城镇家庭灾难性医疗支出标准是世界卫生组织标准的 1.97 倍，农村家庭灾难性支出是国际标准的 1.44 倍。

　　中国提出的灾难性医疗支出标准过高，也就是说我国大病保险选取的起付线较高，很大一部分人因为医疗费用在起付线以下，那么就个人自付部分也就会增加。

　　基金结余相应的会有所增加，之所以会出现这类的矛盾，主要是由于大病保险基金筹资的困难。然而，我国各地区城镇居民医保基金累计结余水平不同，如天津、上海等地区，2011 年城城镇居民医保基金累计结余分别只有 1.52 亿元和 1.25 亿元③。

　　对于城镇居民医保基金或新农合基金累计结余不够的地区，单纯依靠划拨基金结余显然难以建立大病保险制度稳健的筹资模式。

　　同时，基于我国城镇居民医保和新农合自愿参加而非强制的制度设计，以及我国近年来城乡居民医保筹资水平已经逐年提高的现状，在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决大病保险资金来源也可能不是一种稳健的筹资模式。大病保险实现化解家庭灾难性医疗支出风险的政策初衷，一个决定性的因素是建立稳健的筹资机制。单纯依靠城镇居民医保或新农合累计结余以及提高两项基本医保筹资标准并不能保证大病保险的长期运行。不管是发展中国家还是发达国家，都应当根据各国自身的经济发展水平、各地区经济发展差异制定出一个符合本国国情的城乡居民大病保险的筹资模式。

　　2.3.2 医疗服务成本和医疗费用上涨情况

　　分析医疗费用现状以及变化趋势是准确预测筹资标准的重要依据。全国二级以上公立医院医疗费用都有增长。2013 年 1-10 月，全国二级、三级公立医院人均住院费用分别约为 5000 元与 1 万元，与去年同期比较，按当年价格分别上涨 2.5%，3.3%，按可比价格分别上涨 0.1%和 0.7%④。由于地区间的差异造成的医疗资源分配不均衡，也就造成了医疗成本的差距。此外，保障人群、保险责任、风险管控力度的不同也会极大的影响医疗费用上涨的幅度。表 3.1 列示了 2007-2011 年黑龙江公立医院的人均住院总费用及医疗费用上涨的情况，整体增长趋势比较稳定，在确定大病保险筹资水平时，应尽量参考黑龙江当地应保人群的医疗费用上涨情况。

　　2.3.3 基本医保基金结余情况

　　由于经济发展水平的不均衡导致基本医保基金使用和结余情况差异性较大，江苏江阴，广西等地结余较多，开展大病保险时采用医保基金结余筹资大病保险的保费相对容易。而天津上海这类地区，基本医保基金结余却不富裕。针对基本医保结余不乐观的地区就要研究其他渠道确保城乡居民大病保险的资金来源。如果农村医疗资源有限，医疗水平较低，医疗费用报销制度的繁琐和不透明也给农村居民带来了忧虑。而且新农合的参合与否是自愿性的，参合人群本身就难以控制。在新农合项下确定大病保险的筹资标准时应综合考虑统筹地区内农民个人支付能力和政府补贴力度。筹资标准各地水平不一，其中个人缴费占比大约在 15%-20%，个人缴费额度大约为 37—49 元。有一项关于农民支出项的数据显示，一个家庭在用于烟酒上的花费达到农民人均纯收入的 5%-10%。因此部分学者认为大病保险的个人缴费额度与基本医保的个人缴费额度累计不超过农民人均纯收入的 1%，是农民可以接受并负担的。根据国家统计局披露，2011 年，黑龙江农民的人均纯收入为 8603 元，农民纯收入的 1%约为 86 元。据此，有观点认为大病保险个人缴费水平控制在 21—33 元较为合适。以上数据是基于全国水平进行的大概测算，各地因经济发展水平差异较大，大病保险的个人缴费水平应根据黑龙江实际情况合理确定。随着未来医疗费用的上涨，以及新农合大病保险保障范围的逐渐扩大和补偿待遇的逐渐提高，支付成本逐年增加，因此在确定筹资水平时，还应充分考虑未来支付成本的增长，并建立长期稳定的筹资增长机制。

　　除了参合人群的缴费能力，当地的人群年龄结构也影响着大病保险医疗费用的发生和筹资水平。还以黑龙江为例黑龙江省 2011 年 65 岁以上老人为 326 万人，占黑龙江总人口 11%（国家统计局网站）。偏偏老年人群又是一个得重病高发的特殊人群。据原卫生部统计，我国 60 岁以上老年人的慢性患病率是全体人口慢性患病率的 3.2 倍。随着人口老龄化的加剧，大病保险的医疗需求也会逐渐增加，原有的供需不平衡将进一步突显。

　　2.3.4 商业保险公司的合理利益

　　《指导意见》对城乡居民大病险的承办方式明确指出，采用向商业保险机构购买大病保险的方式，这就决定了在确定大病保险的筹资标准时商业保险公司的合理利润必须考虑在内。而大病保险的主要经营成本包括平均承保损失和管理成本。其中平均承保损失是指在大病保险合同期间内，重大疾病风险发生的概率及平均医疗费用。中国的老龄社会现象已显现出来，随着医疗科技的快速发展，中国城乡居民大病保险的期望索赔成本将会逐年上升，从目前的情况以及国际的经验数据来看，一般占保费的 85%左右。

　　除此之外，商业保险机构在经营大病保险中会产生管理成本，这些管理成本包括前期承保定价所需信息收集成本，中期的销售费用成本，后期单证管理、人员管理所需一般费用成本，以及理赔阶段所产生的理赔费用成本（与其他险种相比，大病保险发生理赔的概率相对较高）。商业保险机构在经营大病保险过程中形成的一个特点是合署办公，而这又是一项花费较大的开支项。业界的实践经验表明，目前的实际费用约占大病保险保费的 10%。

　　如此看来，商业保险公司的利润似乎在 5%左右，但是由于理赔和保费收入的期间的差异（这里不做赘述）导致商业保险公司往往是亏损的。指导意见对于商业保险公司经营大病保险的原则是：“收支平衡，保本微利”。我们必须对均衡保费要有更科学合理的估算，否则，大病保险遵循“收支平衡，保本微利”的原则将难以实现，大病保险制度也难以持续。