鼻内镜手术医护四手操作配合提出及意义

　　鼻内镜手术医护四手操作配合模式与术者健康、手术质量、患者生活质量和安全等密切相关，己引起耳鼻喉领域的广泛关注。医护四手操作配合模型的提出和应用可以帮助术者减小身体不适等职业病的风险，提高手术质量，满足患者客观的、全方位的护理需求。本部分主要应用专家会议讨论法和参考国内外相关文献对传统鼻内镜手术配合模式和患者护理进行探讨和总结，基于理论和实践的基础上提出医护四手操作配合模式，确定适于本研究的研究方法，明确该研究的临床研究意义。
　　 　　1鼻内镜外科发展历史。
　　
　　鼻内镜外科诞生于20世纪50年代的欧洲[}12} 0  70年代，在欧洲报道了使用显微镜进行鼻腔内镜检查，同时，由Wigand和Wol电ang两位着名教授首先开展鼻内镜手术，之后由Walter Messerklinger教授研究和报道了使用鼻内镜结合影像CT技术完成了对鼻腔鼻窦粘液纤毛清除模式的研究[[13],并在1975年出版了第一部专着《鼻内镜检查》，最早阐述了ESS的相关理论基础。随后，1980年左右Stammberger和Kennedy等学者先后提出了功能性内镜鼻窦手术和窦口鼻道复合体概念[[14' 15],强调了其重要性，之后诞生了FESS,即功能性内镜鼻窦手术。相对于ESS} FESS更进一步加强了对鼻腔鼻窦疾病的病理学研究。随着鼻内镜器械的不断发展和改进，鼻内镜技术不断被扩展。1981年由Wigand}l}]教授首次报道内镜下成功修补脑脊液漏，随后1989年由Papay}l'}等学者报告了若干例脑脊液漏的修补。由最初的单纯鼻粘膜鼻窦手术，扩大到鼻内镜眼眶、垂体和前颅底等等的外科治疗中。
　　
　　20世纪80年代，鼻内镜检查设备引入我国，最初只应用于鼻腔鼻窦疾病的检查和诊断，10年之后开始了鼻腔和鼻窦疾病的手术治疗，逐步拓展到鼻眼相关疾病和鼻颅底相关疾病[}ls}.在我国，最早由赵绰然[fl}l教授等学者将鼻内镜用于鼻腔、鼻窦疾病的检查和诊断。之后，许庚和韩德民教授等学者在FESS理念的基础上，开始将鼻内镜用于鼻窦手术，逐步确立了鼻内镜外科的基本术式[}ao,ay.国内内镜颅底手术最早在1994年，许庚[}aa]教授等报道了成功进行筛蝶窦脑脊液鼻漏修补术。随后由文卫平[[23]教授等不断改进和发展，提出了若干脑脊液鼻漏的手术适应症，推动了我国鼻内镜技术的进一步发展。2015年9月，由上海复旦大学附属眼耳鼻咽喉医院举办的鼻科大师班暨内镜鼻颅底外科技术高级研修班在上海成功举办，这也标志着我国颅底外科技术的发展将会不断地走向成熟。
　　
　　经过30年的不断探索，鼻内镜手术技术及相关理论逐渐走向成熟，内镜颅底外科手术的开展为治疗颅底病变提供了一种可靠而新的方法，那么手术技巧和配合就是未来手术的重点，传统的单手操作显示了一定的不足，在影像导航技术的帮助下，术者及其助手通过鼻腔四手操作己成为可能，也是未来扩大手术的需求。
　　
　　2传统鼻内镜手术模式及其护理不足之处。
　　
　　传统的鼻内镜手术方式，一般是由手术医生左手持镜，右手进行手术操作，也就是所谓的“单手操作”.这种模式下，医生只能单手操作手术器械，进行夹持、咬切、撕扯等动作，由于缺少另一只手的配合，手术难以精细；在加上鼻腔天然的“迷宫”样解剖结构，鼻内镜手术的不断扩大，这一模式将会直接影响手术效果、手术时间以及术后患者康复的时间[[24].结合国内外文献、临床经验和专家会议讨论，总结传统手术模式存在以下不足：
　　
　　2.1持镜技术学习时间长。持镜镜头必须置于一个巧妙的位置，保证观察到迷宫一样鼻窦的各个角落，同时不影响右手器械的操作，即使在比较充分的训练条件下，医生也要经过至少几年的反复实践才可能做到这一点。
　　
　　2.2精细操作难以完成。比如，手术中剥离肿物时，通常医生一手夹持肿物，一手剥离，但是由于鼻内镜手术医生左手持镜，只能单手操作，这些精细动作单手很难完成[25]
　　
　　2.3不便止血，延长手术。术中止血是一大难题，鼻内镜手术要求镜头不被血遮住，因此需要右手不断停止手术进程来进行止血，从而大大延长了手术时间，增加了并发症发生机的会。
　　
　　2.4颈部、手臂疲劳职业病和视野晃动。左手长期持镜会造成手臂疲劳颈椎不适，危害术者生体健康；手术画面晃动，可能会导致手术区的错误操作，从而造成不必要的额外损伤[f2}12.5不便处理突发事件。突发情况下，手术医生可能将注意力集中于术野而忽略了保持画面稳定的重要性，导致手术区丢失或者严重晃动；紧急情况没有人共同协商，这将不利于突发问题的快速解决。
　　
　　2.6团队不协调。上述问题可以医生助手持镜解决，但是随着临床的开展和调研，医生不愿总拿内镜或者进行长期的助手工作，总想进行实际操作的训练，导致在合作过程中，没有积极主动配合，手术整体效果不佳；再者，额外增加一个持镜医生助手会增加手术费用和患者负担。
　　
　　2.7机械手臂昂贵，操作不灵活。用机械手代替医生左手持镜是一种好的方法，并且也有持镜操作机器人的研发并取得了不错的手术效果[f2}1,但是由于其基础科学发展的限制和成本高昂，普通医疗机构无法提供其所需技术和后勤保障[}2s},并且在手术的过程中医生需要不断放下手术器械去调整鼻内镜的位置以达到目标视野进行手术，不方便操作。
　　
　　2.8患者护理具有一定的“经验性”和“盲目性。由于病房护士不参与患者手术，也与手术室护士缺少沟通，再加上鼻部迷宫样解剖结构复杂，腔小结构多，功能复杂，有许多精细解剖结构，所以病房护士对病人的健康指导具有一定的”经验性“和”盲目性。
　　
　　2.9患者没有针对性、个体化的护理。每一个患者疾病的发生和发展都有其自身规律，鼻腔鼻窦手术情况各不相同，比如窦腔引流通道的开放、鼻腔粘膜的损坏和术中血压出血情况等等，术后康复指导没有做到更加精细，不满足患者更高的需求。
　　
　　2.10不利于鼻科专科护士的发展。随着鼻内镜手术的不断发展，临床护士对手术知识的了解未能满足目前新术式、新病种和患者的要求「a}}.护士对本专业的了解一直在基础阶段，不接触更新的、更专业的实践操作技能，很难进行专业化的发展。
　　
　　3鼻内镜医护四手操作的提出依据。
　　
　　鼻内镜医护四手操作手术配合中护士的角色不是传统意义的器械护士或者是巡回护士，他是科里培训的鼻内镜手术持镜护士，克服了现代鼻内镜手术面临的若干问题，满足了外科新技术的配合要求。其中的护士外科助手角色早有记载。
　　
　　3.1护士协助外科手术已有实践。
　　
　　3.1.1护士担任外科手术第一助手早在20世纪70年代在美国出现和提出[[30],最初出现在心、胸血管外科手术中，早期她们只是在术中参与手术，随着外科手术需求的加大，她们的功能也不断扩大，最后参与了整个围术期护理，她们成为了外科手术成功的抵住，付出了坚实的贡献。在1983年，官方认可了这一角色，1984年，颁发了第一个外科护士第一手术助手证书「3']0 2008年，澳大利亚ACORN}32}等学者报道，护理这一新的角色填补了外科领域与专科护理领域之间的代沟。外科医生和一个拥有高技术和经验丰富的护士助手进行手术得到了很好的手术效果。在围手术期器械护士的背景下，护士助手协助医生进行术前评估、术后评价和在外科手术下的术后护理措施的制定。外科医生也逐渐认识到了护士助手重要性。在国外，手术护士助手早己成熟，在外科手术领域做出了重要的贡献。
　　
　　3.1.2在国内，虽然外科护理助手应用较晚，但是现阶段随着医院技术、服务质量和管理的不断升级和全面整合，对外科手术护理技术的要求不断提高，要求专科性强、范围广。腹腔镜手术持镜护士的提出和实践己有报道，万晓芳[33 ]陶丹[[34]等人研究指出，腹腔镜专职持镜护士优于临床医生，符合资源优化配置，更能满足手术的需求，便于器械的保养和维护。伴随着科学技术迅速发展更新的外科技术，对手术专科配合护士的能力有了更高的要求，需要不断持续学习和训练，形成最佳的默契配合。管理理论认为，资源必须分配给生产效率最高的使用者。孙建荷[[35]教授指出，最佳助手培训便是资源优化配置的好方法，也是一种手术专科护理培训方案，并强调，专科手术配合护士的选拔需要选择手术多、医院重点扶持的科室，比如骨科、神经外科、普外科和耳鼻喉科等等，为这些科主任选出2-3名手术配合助手进行培训，结果显示，每个助手受到科主任及其他医生的好评，手术护理非常满意，很好的解决了传统手术的不足，确保了手术护理质量和安全，满意度大大提高。
　　
　　3.2医护四手操作促进鼻内镜手术专科护士的发展。
　　
　　近年来我国专科护士（clinical nurse specialist , CNS）的培养和发展在不断更新和扩大，各科专科护士的培训和认证也在不断提出和完善，也是我们护理学会在将来“十三五”规划的主要任务之一。CNS的提出和培养最早在20世纪初在美国出现，主要是培养某一专科领域高理论水平和较高实践技能的高级护理人才[[36].在我国起步较晚，大约在20世纪80年代末提出专科护士，相继出现了专科护士的报道，到21世纪专科护士相继出现并开始培养。由李秀华[[37]等教授做了关于专科护士的发展需求调查，急诊急救、糖尿病、感染管理、手术室、社区、肿瘤化疗等将是我国优先开展专科护士的领域。鼻内镜手术医护四手操作配合正是鼻内镜手术专科护士培养的一个契机和结合点。
　　
　　伴随着科学技术迅速发展更新的外科技术，手术专科配合护士涉及的护理技术专科性强、范围广，对手术配合护士的综合素质大大提高。鼻内镜外科技术的引进和发展，给我国鼻科学的突破和改革添加了动力。随着鼻内镜技术在不断扩大，传统的手术配合模式暴露了他们的不足和缺点，一个由医护联合配合手术团队的建立势在必行。鼻内镜医护四手操作即建立了一个手术团队，又培养了一批手术专科护士，促进了鼻科专科护士的培养和发展。
　　
　　3.3口腔诊疗中的医护四手操作配合已经成熟。
　　
　　早在1940年就有学者为了尽量减轻口腔医生在操作过程中的疲劳和压力，对口腔操作方式进行了研究。20世纪60年代，提出了“四手操作”,并由阿拉巴马大学口腔医学院调研和制定口腔操作规范化技术流程[[38].经过50多年的临床推广和应用，该项配合模式等到了医护患的大力认可，并己经成为国际通用口腔诊疗标准「39].现国内很多医院己经实行口腔四手操作，在四手操作中承担助手职责的均为护士[[40]口腔诊疗实践证明，医护四手操作能够获得医生和护士更好的配合和默契，医生能够更好的集中注意力，减少治疗时间，减轻自身压力，提高工作效率；护理人员由传统的被动转变为现在的主动配合，提高了护理人员积极性，促进了自身专科专业化发展。
　　
　　医护四手操作在口腔诊疗中的应用给鼻内镜手术医护四手操作的配合和应用奠定了一定的理论和实践基础。该项配合模式在鼻内镜手术中的应用需要打破传统手术配合方式，迎接符合现阶段不断扩大的鼻内镜手术配合。鼻内镜手术医护四手操作又有其自身的独特性，对配合护理人员的要求在理论和动手实践方面将会进一步提高。
　　
　　3.4当下“精准医学”的特定需求。
　　
　　“精准医学计划”（ Precision MedicineInitiative }  PMI）是2015年初由美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出，本质上是通过基因组等医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行分析与鉴定，从而精确寻找到疾病产生原因和治疗的靶点，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精确治疗的目的，提高疾病预防与诊治的效益[[41].我国学者董家鸿教授[[42]指出，精准医学是在证据的基础上，以科学的方法，选择最佳治疗，以达到资源损害最小化，病人康复最大化，其核心是对病人的治疗需要集成化、规范化和个体化。而鼻内镜医护四手操作的配合，对于护理人员术后护理措施的制定正是个体化的极大体现。通过医护“四手操作”更能了解患者的手术治疗过程，更能完全清楚病变部位、病变程度以及对组织的切除情况，术后可以给鼻内镜手术患者提供规范化、个体化治疗康复方案，与传统患者护理相比，以亲身实践为证据，更具有针对性和科学性。
　　
　　4鼻内镜手术医护四手操作配合模式意义。
　　
　　鼻内镜手术医护四手操作团队的建立解决了传统手术配合方式的不足，显示了更多的优越性。护理配合人员精确掌控内镜并保持一个稳定清晰的操作视野，主刀可以一手一直吸引手术区域的血液，另一只手进行精确的切割操作，减少了手术出血，完成了许多精细的操作；从工效学角度来看，术者也不会像传统一样，出现手腕乏困，颈椎损伤等职业病；医生助手也可以在主刀的指导下进行手术实践操作，加快了新外科医生的培训；扩大了对鼻腔肿瘤的切除操纵范围；可以和神经外科、领面外科医生进行跨学科之间的合作手术，整合专家彼此之间的经验[[43].摒弃了传统鼻内镜手术患者护理的“经验性”和“盲目性”,完成了对患者客观实际、个体化，从术前到术后的连续性护理照护，进一步做到了鼻内镜手术的精准专科护理。
　　
　　5医护四手操作配合的提出与初步建立研究方法。
　　
　　专家会议法是指据规定原则选定一定数量有关方面的专家，通过会议的形式，直观地对过去和现在发生的过程进行分析综合，发挥专家集体知识和经验，从中找出规律，经讨论达成意见一致后做出判断。lo}-ls人组成专家小组，会议时间一般以进行20-60分钟效果最佳[[44].专家会议法省时省力，适用于目前缺少相关研究、需依据专家的集体智慧短时间内进行判断后解决的问题[[45].现阶段，专家会议法在医疗及护理领域研究中，特别是以往很少研究的问题中得到了广泛的应用。比如，魏萌萌[[4G]等人通过专家会议法收集专家对指标体系和层次结构提出的建议和意见，经分析归纳后得出最终的糖尿病网络健康信息质量评估指标体系；李芳芳[[47]等人采用专家会议法构建了护理学硕士研究生专业课程资源共享体系。
　　
　　6本部分小结。
　　
　　本部分主要介绍了传统鼻内镜手术模式以及术后患者护理存在一定的不足和缺陷。在文献回顾的基础上，通过临床实践和专家会议法总结了传统手术及护理的诸多不足，提出了医护四手操作的手术配合模型，分析了该模型提出的理论依据和当前临床患者对医护服务的需求，明确了该手术配合模型的临床实践意义。