综 述。
鼻内镜手术配合之四手操作。
摘要 鼻内镜外科技术起源于上世纪50年代的欧洲[1],由最初的Hopkins等学者提出的鼻用硬性内镜的应用到现代的高级“变色龙”鼻内镜的应用，大约经历了60多年的演变和发展。关于内镜外科手术方式的发展和改进也在不断地演变，由传统的单手操作即术者一手拿着内镜，另一手拿着器械进行吸引或者咬切，到现代不断摸索的四手操作技术，即由医生助手掌控内镜，术者完全双手操作手术，解决了很多鼻内镜手术难题，也为内镜手术的扩大奠定了基础。鼻内镜外科技术是现代鼻腔乃至鼻腔颅底外科手术的突破，也是内镜外科和显微外科技术发展的一大改进。关键字 鼻内镜手术；四手操作；双手操作；多学科合作鼻内镜外科技术的发展与鼻内镜外科学和手术器械的发展和演变息息相关。通过临床的不断摸索和总结经验，为了适应更好的鼻腔鼻窦相关手术，前辈们也在不断地创造新的手术方式，比如Draf术式、FESS和内镜颅底术式等等。
1、四手操作的应用发展。
“四手操作”一词最早源于口腔医学。早在1840[2]年就有学者为了减轻口腔医生在诊疗过程中的压力和疲劳，提高操作效率，高质量地完成医疗任务就对口腔外科操作模式进行了探讨。口腔医生遇到的病人，治疗要术各有不同，还要在有限的口腔视野范围内进行精细的手工操作，精确完成治疗，要求医生必须全神贯注，这就会增加医生的负荷，引起疲劳。随着口腔诊疗技术及设备的持续革新，在20世纪六、七十年代，政府提供资金，由阿拉巴马大学口腔医学院调研和制定的口腔“四手操作”规范化技术流程，旨在提升诊疗质量、提高工作效率、降低医护压力[3].随后40余年的临床推广和应用，获得了医护患共同的认可，目前已经成为国际通用的口腔诊疗标准化模式[4].四手操作作为现代口腔治疗的新型配合方式，得到了医护的广泛应用和推广。我国付雪峰[5]等学者将口腔医护四手操作模式与传统模式进行了对比研究，结果显示，四手操作护理模式能显着提高根管治疗效率，缩短椅旁时间，值得推广。
其他研究指出，四手操作能够有效缩短治疗时间，提高医护患满意度和疗效，降低了手术区域污染发生率。这项医护合作模式的诞生有效地解决了传统模式的不足和缺陷，不仅具有较好的经济效益，而且满足了患者对口腔科服务不断增加的需求，在当下已经成为口腔诊疗中的必备操作。
2、四手操作在鼻内镜外科中的应用。
鼻内镜外科技术先后由Wolfgang、Messerklinger[6]、Stammberger[7]和Kennedy[8]等教授提出和应用，对鼻腔鼻窦疾病的治疗有了显着提高。然而，对于一些复杂经鼻内镜的手术又有些不足，比如对于处理一些外科危险区域、血液的控制、视野的准确把握等等有很大的限制。尽管教学和尸体的解剖是非常重要，但是他不能代替现场手术操作的经验。在现场手术过程中，内镜视野受息肉、偏离的鼻中隔、不稳定的中鼻甲和活动性出血很大的影响，像这些问题应用传统内镜技术处理比较困难，即术者一手掌控内镜，另一手拿着器械进行操作；再者，手术过程也只有术者看着内镜视野清楚实际的操作过程，其他人却并不知情。所以，提出了持镜医生助手角色，形成了由主刀和持镜助手配合的四手操作，以适应更复杂的鼻内镜外科技术和治疗。
2.1国外鼻内镜四手操作的应用现状。
鼻内镜四手操作配合最早于1990年，由May[9]等学者提出，他们组成了一个手术团队，对350名患者进行四手操作配合治疗，术者及其医生助手共同看着监控器，医生助手操作内镜掌控手术视野，由术者指导助手选择合适的术中需要的内镜位置，如果内镜被分泌物和血液挡住视野，它可以通过从鼻腔灌入盐水冲洗，同时被吸引器吸出；或者是助手快速拿出内镜，在更换内镜器械之前，用过氧化氢清除污渍。在快速出血的情形下，术者在内镜视野下，使用沾有肾上腺素的棉球有效压迫止血。这项操作技术优于传统的鼻内镜外科技术，最主要的是助手完全掌控鼻内镜，主刀可以双手同时操作手术视野，其次是助手与主刀的密切合作，形成了多功能合作外科团队，同时处理多种手术难题，也扩展大了鼻腔手术，可对鼻腔肿瘤、颅底病变等进行治疗。
经过十几年的不断研究，在2005年，由Briner[10]等学者报道，应用四手操作技术对50名慢性鼻窦炎患者进行手术治疗，一侧鼻腔应用传统的单手操作，另一侧鼻腔应用双手操作技术，然后记录两侧鼻腔的手术时间。结果显示，单手操作的平均时间为42.5分钟（10-98分钟），双手操作的平均时间为34.6分钟（9-78分钟），两者相比，双手操作的时间减少了20%,P<0.001,具有统计学意义，结论指出，主刀双手操作可以显着减少手术时间，患者经历短暂的手术时间，术者有一个很好的操作视野，减少了错误事件的发生。此外，由于手术时间的高效利用，该项技术还有潜在的经济价值，为患者减少手术费用[11].2008年，由Szyfter W[12]等学者研究报道，随着鼻内镜鼻腔鼻窦手术的不断扩大，鼻腔肿瘤的切除已经成为可能，而这样的扩展手术，会有很多出血，需要更多的手术器械，那么内镜鼻窦手术助手及其四手操作就必将成为新一代手术方式的选择。他们对2006年的24位患有鼻腔肿瘤和鼻息肉的患者进行了四手操作方式的外科手术，术中的出血可以得到很好的控制，并且提供清晰的操作视野，术者各种器械的使用更加方便等等，手术效果大大提高，他们对这项技术给予高度评价。
在2011年由T.Van Havenbergh[13]等学者报道了40例经鼻颅底鼻内镜四手操作的经验，他们提出了影响鼻内镜四手操作的5个因素：内窥镜、神经导航、双级电凝器械的操作技术因素；鼻窦解剖变异及其解剖学知识；通过去除鼻甲、鼻中隔和蝶窦前壁来扩展空间；肿瘤特点及其原位的确定；利用游离脂肪或带血管蒂进行鼻中隔皮瓣重建技术。这些经验的学习对鼻内镜外科学者和手术操作具有非常重要的意义。
在2014年，由印度S.P.Dubey[14]等学者报道了内镜经鼻蝶骨入路垂体切除术双手和四手操作的手术经验。他们对近10年的96位患有垂体瘤的患者进行分组研究，分为3组，即显微镜操作组、单鼻道内镜双手操作组和双鼻道四手操作组（术者在一个鼻腔进行操作，助手拿着内镜和吸引器在另一个鼻腔操作）。结果显示，在双手操作的病人中残余肿瘤占30%,四手操作中残余肿瘤仅占11%,表明四手操作对肿瘤的的切除更为干净。同年，Mitsuhiro Takemura[15]等学者应用双人四手操作手术方式对6名垂体瘤病变患者进行手术治疗，他们都有不同程度的鼻中隔平偏曲，鼻腔狭窄。手术由神经外科医生和鼻科医生两人参与进行四手操作，不仅提供了一个动态的内镜活动，一个清晰的三维手术视野，而且还有一个对器械的舒适操作流程，该项技术对鼻腔原始组织的损伤小，特别是对鼻腔狭窄的病人非常合适。
在2015年由Francisco Vaz-Guimaraes[16]等学者进行了一个实验室调查，认为一个新入手鼻内镜外科医生的培训需要一个标准的培训技术。他们进行了三种内镜培训的技术设计和比较，其中三种技术包括：只有一个术者手持内镜进行双手操作；两个术者进行两手或者三手的结合，其中一个医生一手掌控内镜，一手进行切割，另一个医生进行单手配合；两个术者进行四手操作，一个助手专用掌控内镜的位置，另一个术者专用双手操作进行手术的切割。培训者被随机分为三组，完成鼻内镜手术训练的计划，应用国际评级量表和特定任务清单来评价外科技术。结果显示，最后一组学员，在量表和清单中的得分高于前面两组，手术时间也明显少于前两组。学员强调，与一个助手一起手术可以很明显的增加自己的信息和突出的表现。结论表明，四手操作显微内镜技术对于鼻内镜外科技术的培训有着非常显着积极的意义。
2.2国内鼻内镜四手操作的应用现状。
鼻内镜及其相关设备于20世纪80年代进入我国，最初应用于鼻腔鼻窦疾病的检查和诊断。90年代初开始应用于鼻腔和鼻窦疾病的手术治疗，逐步拓展到鼻眼相关疾病和鼻颅底相关疾病[17].由赵绰然[18]、许庚[19]和韩德民[20]等教授将鼻内镜技术引入临床并不断成熟。国内关于鼻内镜“四手操作”配合的认识也在逐步提高，并探索应用于临床实践。在2007年的鼻科学进展专题论坛中王琪、韩德民谈到，鼻内镜外科技术为颅底病变外科治疗提供了新的方法，开展这项技术，需要熟练的手术技巧和丰富的颅底解剖知识。在现代技术和设备不断发展的前提下，传统的单手操作显得有些不足以应对未来的手术，而通过两名术者进行鼻腔的四手操作在不断地成为可能[21]
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2010年3月在费城由美国宾夕法尼亚大学举办第25期国际鼻科学和颅底外科手术学习班，学习班指出，鼻内镜颅底外科手术的基本技术已经成熟，通常由两位医师即神经外科医师和鼻内镜外科医师密切配合，通过四手操作技术，成功完成了对前颅底、中颅底到后颅底的肿瘤、先天性疾病、CSF鼻漏等的处理[22]
.同年6月，在瑞士日内瓦召开了第23届欧洲鼻科会，会上Stammberger教授指出，内镜技术对于颅底肿瘤的的治疗具有无面部瘢痕、观察清晰、并发症少以及较少需要涉及颅内结构等优点，但是需要技术熟练，特别是四手操作技术（four handedtechnique），强调团队的合作，团队态度的重要性[23].
3、鼻内镜手术四手操作的应用前景。
四手操作外科技术的应用最早是在耳科学和神经外科学，是显微外科技术的一个重要优点。双人四手操作加强了多学科外科手术的合作，合作者根据自己的技术和经验，进行各自特定的操作，对疑难问题进行讨论和经验的分享，也是外科手术步骤必不可少的。
双人四手操作技术是鼻内镜外科培训理想的合作技术，是鼻内镜手术团队的核心。随着护理人员专业素质的不断提高，专科护士的不断发展，由护理人员担当这一角色是以后的发展趋势，在国内外都已有所报道。由鼻内镜专科护士担当内镜助手，要从鼻内镜手术的基础开始，需要不断地学习和默契的配合，才能形成一个独特的团队。由护理人员精确掌控内镜，术者可以同时应用双手进行吸切等操作，医生助手可以有更多的时间和精力去琢磨和学习手术过程，主任可以亲手指导他们的操作，对于护理助手也可以了解鼻腔的手术全过程，比如鼻粘膜的损坏情况、鼻腔骨与软骨的清除情况和鼻窦的开放情况等等，对病人术后的个体化护理及健康指导方案的制定就更具有真实性和可靠性。基于“精准医学”背景下，可以给鼻内镜手术患者提供集成化、规范化及个体化治疗康复方案。
