2结 果
2.1专家会议讨论资料。
以中国知网（CNKI）、万方数据库、维普全文电子期刊数据库、Pubmed、Ovid等数据库，分别以“四手操作”、“单手操作”、“鼻内镜外科”、“鼻内镜手术护理”、“持镜护士”、“Four-hands Technique”、“Nasal endoscopic surgery coordination”等为关键词检索近20年内相关文献，同时参照教科书《实用鼻内镜外科学技术及应用》、《Manual of Endoscopic Sinus Surgery》和《图解内镜手术护理》等相关材料，最终列出9项讨论内容，包括：传统鼻内镜手术配合方式有哪些；长期“单手操作”对外科医生的身体健康有无影响；传统鼻内镜手术患者护理问题；医护四手操作中持镜护士角色的定位问题；该配合模型的流程确定等等，设计形成专家会议资料，见附录1.
2.2会议专家情况。
2.2.1专家一般资料。
12名专家前来参加会议，平均年龄为47.5±5.68岁，平均工作年限为24.8±6.34年，均为本科及以上学历，且工作年限觉大于10年，其中9名专家工作20年以上。一般资料见下表1.
2.2.2专家权威程度。
专家学术水平系数、判断系数及熟悉程度系数的均值分别为0.85、0.93和0.7,专家权威程度为三者的均值0.82.12名会议专家的权威程度均≥0.7,表示参加会议专家的权威性较高。具体见下表2.
2.3初步建立鼻内镜手术医护四手操作配合流程。
在文献回顾的基础上，通过专家会议法讨论，最终建立鼻内镜手术医护四手操作工作流程以及明确了具体事项。见图12.3.1专科持镜护士人员配置及培训。
（1）确定培训负责人由一名对专科鼻内镜手术配合有丰富经验的高年资主管护师或护师担任。熟悉鼻内镜手术特点和发展趋势，负责专科护士的管理和带教，制定培养目标和培训计划，专科考核评价标准，并组织实施。
（2） 培训对象条件。
在耳鼻喉科室工作至少2年、硕士及以上学历护理人员[48];或者由科室主任提名的手术配合经验丰富的手术室护理人员，负责人综合各方面情况，最终确定培训对象。
（3） 培训目标。
以专业基础理论知识为指导，由负责人根据鼻内镜手术特点制定并实施培训计划及考核标准，培训时间为3个月至半年，培训结束进行理论及操作考核，护士了解鼻内镜专科知识及手术流程，掌握持镜助手配合要点，熟悉术者习惯，配合更加默契。
（4） 培训方式。
采用医护合作的培训方式[49],以集中授课和临床模拟实践相结合为教学模式，结合鼻内镜手术专科特性，聘请耳鼻喉专业教师讲授本专业的理论知识，护士长、耳鼻咽喉科主任和厂家技术人员配合多媒体授课，集文字、声音、图谱、3D动画、视频为一体，将专科解剖、专科器械、设备、专科手术体位摆置及专科各种手术配合流程等培训信息按一定的教学策略有序地结合起来。
（5） 培训内容及方法。
以鼻内镜专科主任和护士长授课为主导，以病理讨论和教学查房为实践指导，结合医护手术配合模拟情景演练，借助Amira[50]三维重建软件技术，对鼻科解剖学、病理生理、鼻窦CT片阅读技术、常规内窥镜设备系统、一般手术体位、手术步骤、手术配合特点、手术工作程序及鼻内镜术后患者康复方案的制定；在3D模型上练习使用各种型号的鼻内镜，熟练掌握鼻内镜的使用技巧，配合主任进行实地手术演练；使护士能系统连贯地学习专科理论知识和操作技能。
（6） 培训考核由负责人组织培训结业考试，包括理论考试和手术配合操作技能考核，各占50分，85分以上为合格，即可上岗。其中手术配合操作技能考核包括：术前准备（评估，用物准备等）；术中持镜（稳定性、擦洗、视野需求、熟练度、默契程度、解剖知识）；术后内镜的清洗和保管，个体护理方案的制定。
2.3.2持镜护士围手术期工作流程。
2.3.2.1术前准备。
（1）术前检查及器械准备。
术前专科持镜护士参与耳鼻喉科鼻内镜手术病人术前检查及讨论，完成医护一起的术前评估，有效地进行病人医疗护理的预测和护理方式的最佳选择，解除病人对即将手术的焦虑和恐惧，主动接受并配合手术，这种由医护主导的术前评估得到了患者的广泛接受，提高了患者满意度，也是很有效的资源利用[51,52];共同查看患者CT检查结果，Lund-Mackay、Lund-Kennedy[53]评分等等，熟悉患者鼻腔的特殊解剖结构，做到心中有数。检查和准备内镜相关设备，包括光源、摄像和监视系统是否正常运行；准备德国STORZ公司生产的预先做好清洗和消毒备用的鼻内镜，直径4mm,视野0°、45°和70°镜。
（2）手术室设置。
医护四手操作不同于传统手术方式，其手术室位置设置也有其自身的特点。（如图2）术者和持镜护士彼此站立或者坐着，摄像监控器置于他们的对面，不需要扭着脖子观看视频。从工效学的角度看，这是合理设置，更适用于较长时间操作，很少出现颈部压力。同样重要的是，两个手术配合者可以自由移动，是动态的，而不是挤在一起。因此，患者的头部周围就不需要放置桌子或者其他设备。
器械护士站在视频监视器旁边，把手术器械准备在旁边的桌子角上，这样主刀可以很容易地进行更换器械。条件允许，可以配备一个额外的视屏监控器于器械护士前方，护士可以紧密跟着手术过程，准确提供器械。随着现代的技术的发展，更多的器械被应用于这一手术过程。因此，至关重要的是，我们需要有一个非常清楚地概念，这些器械和电线放在哪里，才能保证不妨碍手术，不会太紊乱和杂乱。麻醉设备最好放置在手术台末端，这样与手术台的前端分割开来，手术台前端主要有：器械护士，操作器械，和额外的技术器械（视频车、导航）。
2.3.2.2术中配合（如图3）
（1）内镜连接导线的放置。单手或者双手掌控内镜主要取决于持镜护士的舒适程度和习惯。富有弹性的冷光电缆应该摆放于操作区域以外，如上图所示，这样它就不会干扰手术操作，摄像机的连接电缆亦是如此。将病人的头稍微向后伸展就更容易控制内镜，还可以为术者增加额外的空间。
（2）浸泡镜头。在主刀开始鼻腔放置棉片之前，持镜护士用温热生理盐水浸泡镜头，水温约40-500,浸泡约1min,镜头预热之后伸入鼻腔。目的是让镜头温度与鼻腔温度接近，显示器呈现清晰手术视野，以保证主刀医生精确定位鼻腔视野。术中各种原因导致镜头模糊，也可采用这种方法解决，浸泡时间仅需数秒即可。
（3）清理擦拭镜头的配合。术前及术中浸泡过的镜头必须擦拭，否则残留在镜头上的水珠可能会影响手术视野。持镜护士一手用生理盐水冲洗，沿着内镜长轴流下，主刀同时用吸引器吸去冲洗液，术者可继续手术不延误时间；或者事先准备碘伏纱布置于恰当位置，当视野模糊时，持镜人拿出内镜轻轻在湿碘伏纱布轻轻“蹭”一下镜头即可； 如果内镜被严重污染，应立刻拿出内镜，用柔软清洁纱布清理擦拭，顺序从镜身到镜头。
（4）调整镜头于最佳。即在内镜与光源线连接之后，需要通过旋转连接处来调整内镜视野。通常将镜头轻轻对准已备好的纱布，一边用手旋转，一边看着显示器视野，直到显示器上纱布纹理清晰为止。
（5）稳定内镜和术中切割、电钻使用配合。减少内镜图像的晃动，是维持一个好的视野的基础。持镜护士以患者鼻前庭顶部为支点将内镜轻轻的放入鼻腔，以该解剖点为支撑来稳定内镜。术者可以方便的使用两个器械在鼻前庭及鼻域最狭窄的区域轻轻的拨开组织，这也可以防止内镜插入过程中污染镜头[54].在切割病变组织时，术者可以一手固定组织，比如用吸引器，另一手用器械切取组织，这样具有很高的精确度，与传统的单手牵拉手法相比，这种术式会留下很小的表面伤口，并且出血也很少，该术式也减少了切除过多组织的危险。使用电钻器械，常常用于去除骨性组织，持镜护士一手稳定内镜，一手冲洗鼻腔，主刀一手使用吸引器持续吸引清除冲洗液和电钻残留碎片，维持清晰操作视野，另一手使用电钻。提高了可视化，减少了镜头的污染，甚至在额窦、蝶窦术中长时间电钻也不是问题。但是需要注意两点：首先鼻内镜需要轻轻的拿住，不可对鼻腔施加很大的压力；其次，如果进行了鼻中隔成形术，一人必须仔细的检查软骨是否完全中断，以免导致软骨残留部分对鼻粘膜的损伤；持镜护士要小心的掌握内镜以免电钻损坏镜头，特别是在扩大的颅底外科手术中，要去除更多的骨性组织以达到深部结构时。
（6）进退内镜配合。持镜护士应该根据手术的需要，以主刀医生的步伐跟进和退后镜子，以便于获取清晰和细微的结构视野。进镜角度和速度是持镜助手的基本技能。
作为持镜者应始终将操作部位保持在视野的中心位置，这样做不仅给术者很“舒服”的术野，而且可同时观察到操作部位周围的情况，避免副损伤。优秀的持镜者应将镜头保持得很稳定，避免不必要的抖动、移动，当需要移动镜头时，应缓慢平稳地移动，不可快速移动镜头。以免引起术者视觉疲劳。镜头越靠近目标，目标会越被放大，为了确保手术的安全性，尤其是在重要血管区域，这一操作非常重要。但有时也不需太近，当使用电凝止血时易引起镜头起雾，影响观察效果；退镜操作就是适时将镜头退后些距离。主要有几种情况：①当术野需要进行大方向的调整时，需要使镜头后退，以确保主刀医生操作顺利，避免造成不必要的损伤；②当手术主要操作结束后，术者需要查看手术范围内整体的情况时，镜头应该后撤一定距离，利于观察和探查，避免遗漏术野活动性出血、副损伤等。
（7）旋转、更换内镜配合。在某些特定情况下，镜头向目标区域进行旋转，以获取手术区域的视野。鼻内镜常用角度有0°、45°或30°、70°.0°镜使用最广，一般可以完成筛窦和蝶窦手术；45°或30°、70°可以观察额窦和上颌窦并进行手术。当使用角度镜观察额窦和上颌窦时，必须要通过旋转内镜才能看到解剖区域。角度镜的使用和视野观察也是持镜护士的难点，需要不断地临床实践和培训才能熟练掌握。
2.3.2.3术后护理。
手术完成，持镜护士配合全方位检查鼻腔，尽可能显示每一个角落，确定清理干净，根据病人的鼻腔和出血情况选择填塞物，配合术者进行填塞鼻腔。术毕，由巡回护士关闭摄像系统，器械护士整理手术其他器械，持镜人员擦洗镜身及镜头上的组织碎屑和血渍，清理、清点内镜，消毒和灭菌，保养内镜器械。持镜护士术后整理和总结各个病人的手术部位、鼻腔切割情况、术中出血和病理结果，结合术前对患者整体状况的了解，制定患者个体化、客观的术后护理康复指导，更好的满足患者生活质量的需求。
