外科择期手术术前禁食禁饮时间研究现状与展望

　　综述

    麻醉前禁食、禁饮的目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸所导致的急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson综合征的发生。Mendelson综合征是指在全身麻醉状态下或意识障碍者，由于少量的酸性物质反流误吸入肺内，导致支气管强烈挛缩，随后由于肺泡上皮细胞受损、毛细血管壁通透性增加，大量血浆渗出，造成不同程度的急性肺损伤[2],是严重而潜在的麻醉并发症，并且这种损伤随着误吸物的增加以及PH降低而加重[3].因此，术前胃越空虚越好。

　　但Hausel等[4]在胆囊切除术和直肠切除术病人的研究中发现，手术前2h摄入400ml的水，病人残余胃液量为17ml~20ml、PH为1.9,而传统禁食、禁饮组病人残余胃液量为19ml~22ml、PH为1.9~2.0,二者无差别。因此，长时间禁食、禁饮并不是优化胃内环境的最佳方法。

　　手术前禁食、禁饮（non person ,NPO） 目的在于使胃充分排空，预防麻醉期间误吸胃内容物所致的吸入性肺炎，故传统的术前12h禁食、4h禁饮成为常规，并被列入教科书而延用至今[5].近20 年来，长时间禁食、禁饮引起脱水、口渴、饥饿、烦躁、低血糖等不良后果倍受关注[2 ,3 ].所以，传统的术前禁食、禁饮规定被普遍用于任何病种手术的术前准备已经遭到质疑[4 ].

　　1 术前禁食指南提出和发展
　　
　　1999年以前的指南，未考虑食物的性状对胃排空时间的影响，规定术前1天午夜开始禁食、禁饮，医生和患儿家长一直认真遵循这一规定。在1999年，ASA修改了传统指南，并制定和发表了对人体更有利的术前禁食指南，指出凡是经历择期手术需镇静或麻醉的患儿，术前禁食时间为：清饮料2h,易消化的固体食物6h,不易消化固体食物8h.美国小儿学会（American Academy Pediatrics,AAP）首次提出小儿术前禁食指南，提出择期手术患儿麻醉前禁饮2h,新生儿禁牛奶4h,婴儿需禁固体食物6h,儿童则延长至8h[2 3].更进一步的指南在ASA公布，推荐新生儿和婴儿禁母乳4h,配方奶和非母乳（动物性乳品）术前需禁食6h.北欧-斯堪的纳维亚（Scandinavian）参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐：择期手术患儿麻醉前禁饮时间为2h,和非母乳为4h,体食物6h.

　　澳大利亚和新西兰麻醉医师学会公布的最新指南中建议，儿科患者择期手术前2h饮用清液体，术前禁食固体食物6h,母乳禁食4h,其他奶类（配方乳、动物奶制品等）禁食6h,易消化餐8h.而在一些国家的指南中如英国皇家护理学院、加拿大麻醉协会等也建议临床实践人员遵守ASA指南的推荐做法。世界各国已经放宽了术前禁食禁饮的时限，我国已逐步接受并推行ASA. 术前禁食指南，但临床上很多医生和麻醉师对缩短儿童禁食时间持谨慎态度，不愿改变现有的规范，对于术前禁食禁水时限还限于执行传统方法，对ASA 指南的个别尝试也不尽相同，对术前禁食的基础研究和临床实践都有待于与国际接轨。

　　2 术前禁食问题在国内的现状
　　
　　王国花，董桃花等探讨了一种新禁食、禁饮方案的安全性，可行性，减少患者因长时间的禁食禁饮引起的不良反应。他们将177例骨科择期手术及限期手术患者分为实验组与对照组，实验组87例采用新禁食、禁饮方案，即术前6h开始禁食便餐，术前2h开始禁饮清流质。对照组90例采用传统禁食、禁饮方案，即术前12h开始禁食，术前4h开始禁饮液体。比较两组患者术前、术后口渴、饥饿、焦虑程度等情况，术中呕吐与误吸情况。结果术前、术后口渴、饥饿发生率及程度、焦虑程度，差异有统计学意义（P< 0.01），术中呕吐与误吸差异无统计学意义。提出了一种新禁食禁饮方案，这种方案是安全的、可行的。

　　朱存华通过实际调查了解普外科择期手术患者对术前饮食指导的护理效果。对普外科2009 年1-5月期间住院择期非局麻手术患者共120 例，术后第2天采用开放式问卷调查方法调查其术前禁食禁饮时间执行情况。结果显示79.17%患者达到或接近要求禁食、禁饮时间， 20. 83%患者不同程度延长了禁食、禁饮时间（> 2小时）。正确禁食、禁饮与延长禁食、禁饮两组所致的不良反应有差异（ P<0. 05） .从而得出结论，护理人员术前不仅要通知患者具体禁食、禁饮时间， 还要详尽介绍手术、麻醉有关知识， 重点宣教正确禁食、禁饮的重要性及延长禁食、禁饮的危害性， 督促其遵医行为， 以保证围手术期安全。

　　李变，张玉侠，陈劼等对择期手术患儿术前禁食、禁饮的研究现状及进展进行综述。提出术前禁食、禁饮时间过长，会对患儿产生不良影响；提出可适当缩短术前禁饮时间，并且术前2h饮用清液体，这样可降低患儿发生脱水的风险；关于牛奶、固体食物及其他液体的术前禁食时间尚需遵循现有的专业指南，结合临床规范执行。

　　王丽姿，李亚洁探讨了传统术前禁食水对病人造成的不良作用以及发生的原因。通过临床病例访谈。发现仅有32%的病人明白禁食对于手术的意义；95. 5%的病人实际禁食水时间超过10h;诉说口渴、饥饿和焦虑程度在5分以上的病人分别占47%、41%和52%; 术中无病人呕吐。因此长时间的禁食水不利于病人对手术的耐受和康复， 应加强医护合作和术前教育， 根据病人手术的具体时间给予适当的食物和液体。

　　曹路英，何叶通过问卷调查法对骨科2009 年3 月~ 2010 年3 月择期手术患者进行调查， 调查项目包括被要求禁食禁饮时间、实际禁食禁饮时间以及患者禁食禁饮舒适度等项目， 利用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。132 例患者被要求禁食禁饮时间以及实际禁食禁饮时间与常规时间比较， 差别均具有统计学意义（P<0.001）；患者有不同程度的不良反应产生。研究发现择期手术患者术前被要求禁食禁饮时间以及实际禁食禁饮时间均过长， 需针对不同患者体质特征制定相应的术前禁食禁饮方案， 以减少患者不良反应的发生。

　　梁淑玲对60 例择期接台手术患者采用问卷调查，了解患者术前禁食、禁水现状。结果择期接台手术患者术前禁食14~16h者38例（占63.3%），最长禁食时间21h;禁水12~14h者46例（占76.7%），最长禁水时间19h;轻度口渴者16例（占26.7%），中度口渴者29例（占48.3%），重度口渴者15例（占25%）；饥饿者33例（占55%），出现低血糖反应者7例（占11.7%）。结论目前择期接台手术患者术前禁食、禁水时间普遍过长，出现的一系列不良反应对患者的生理、心理造成一定的影响。应加强医护合作和术前宣教，根据患者手术的具体时间给予适当的食物和液体。

　　3 术前禁食未来研究方向
　　
　　如何在坚持术前禁食、确保麻醉安全的同时，又能最大限度减轻病人的不适，一直是围手术期困扰医护人员的问题。有人从禁食时间入手，研究对胃内容量和胃液p H 的不同影响[5 ,8 ],也有人试图用客观干预的手段来影响胃内容量和胃液p H[9 ,10 ].笔者认为，要解决好这个问题，首先要提高对ASA 术前禁食观念的认识，术前禁食涉及到临床医疗、麻醉、护理等多个领域，相关领域应密切合作，采用循证方法解决好禁食问题。其次，对于术前禁食的研究应该更深入一些，关于术前禁食时间在病人的手术和康复过程中利弊各占多大，不同时间的术前禁食造成的机体营养代谢的改变，病人禁食前的末次食物的性状与胃的排空之间的关系，以及临床护士指导术前禁食的技巧与病人接受程度之间的关系等等，都还需要做大量的研究。

　　参考文献：

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　　[2]Moro ,Eduardo T. Prevention of pulmonary gastric content s aspiration. RevBras Anestsiol ,2004 ,54 （2） :261-275.
　　[3] Crenshaw J T , Winslow E H. Actual versus inst ructed fasting times andassociated discomfort s in women having scheduled cesarean birth . Job stet GynecolNeonatal Nurs.2006 ,35 （2） : 257-264.
　　[4] Green S M,Roback M G,Miner J R ,et al . Fasting and emergencydepartment procedural sedation and analgesia: consensus2based clinical practiceadvisory . Ann Emerg Med ,2007 ,49（4） :454-461.
　　[5]郑琼， 胡丽君。 术前禁食、禁饮现状及其对患者的影响。护理实践与研究， 2006, 3（ 4） : 44- 46.
　　[6]李书品， 马玉萍， 刘红。 外科手术前禁食利弊谈。国外医学护理学分册，2004, 23（ 11）：521- 522.
　　[7]姚尚龙， 王明玲。 预防误吸与麻醉前禁食新观念。中华麻醉学杂志，2000,20:255- 256.
　　[8] Phillps S .Preoperative drinking does not effect gastric contents.Br JAnesth,1993,70（ 1）：6-9.
　　[9] 丁亚芳。 择期手术患者禁食、禁饮时间的研究。护理研究，2003,17（ 11）：644.
　　[10]Grenshaw JT , Winslow EH , Jacobson AF. Research f or practice: Newguidelines f or preoperative fasting .Am J Nu rs,1999, 99（ 4） : 49.