乙肝抗病毒治疗相关研究综述

　　第 2 章 综 述

　　乙型病毒性肝炎是严重危害人类身体健康的传染性疾病，全球约有 20 亿人曾感染过乙型肝炎病毒(HBV)，其中 3.5 亿人为慢性 HBV 感染者[1]。每年约有 100万人死于 HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化及原发性肝细胞癌。乙型病毒性肝炎是我国多发病、常见病，我国乙肝表面抗原（HBsAg）携带者人数为 1.2 亿，约占世界乙肝表面抗原（HBsAg）携带总数的 1/3，为病毒性肝炎高发国家之一[4]，慢性乙型肝炎患者预后多数不良，常发展为肝硬化或原发性肝癌，严重危害人民健康,给社会和经济带来沉重的负担。

　　乙型肝炎病毒的复制直接关系到乙型肝炎的发展、治疗、预后及转归。因HBV 基因组功能结构致密复杂及 HBV 基因的易变异性，打破了传统认为 HBeAg 消失或抗-HBe 产生是 HBV 清除的标志。对于乙型肝炎病人和携带者传染性高低主要取决于血液中 HBV-DNA 水平，但 HBV-DNA 定量测定的设备复杂、检验环境防污染条件要求严格[2]、费用较高等相对不利因素，使 HBV 血清学标志物与 HBV-DNA定量相关性成为研究热点，从而为寻找更有实用性、可靠性临床病毒检测指标，为病情的诊断、治疗方案的选择及疗效判定提供帮助。

　　2.1 乙型肝炎病毒复制方式、病毒学特点及乙型肝炎感染自然史

　　乙型肝炎病毒（Hapatitis B，HBV）侵入人体后，与肝细胞膜上受体结合脱去包膜，穿入肝细胞质内脱去衣壳，其中部分双链环状HBV-DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链,修补正链中裂痕区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA），然后在宿主RNA聚合酶作用下进一步转录形成长度不同的mRNA，其中长度3.5kb的mRNA含有HBV-DNA序列上的全部遗传信息，称为前基因组RNA。前基因组RNA在肝细胞胞质中作为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV-DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的部分双链环状DNA也可进入肝细胞核中，再形成cccDNA并持续复制，cccDNA半衰期长，不易在体内彻底清除。HBV属于嗜肝DNA病毒，完整的HBV为双层衣壳颗粒，称为Dane颗粒，外层为脂蛋白包膜，包膜内为病毒衣壳，或称为核心颗粒，核心颗粒内含有病毒基因组及聚合酶。HBV基因组功能结构致密，其负链有4个部分重叠的开放阅读框架（Open Reading frame，ORF）：C、P、S、X，分别编码核壳蛋白、聚合酶、外膜蛋白及X蛋白。前S-S基因通过3个不同的翻译起始点分别从共同读码框架的3个起始密码子开始编码3种病毒表面抗原，其中相对分子量24000的S蛋白（即HBsAg）数量最多。HBV 的S 区与HBV 的感染、组装和复制相关联，能反应机体内HBV 复制、突变和传染等情况[5]。前C-C基因编码乙型肝炎核心蛋白（HBcAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg），前C编码一个信号肽序列，引导蛋白链进入分泌旁路，当蛋白链经过高尔基复合体时，细胞蛋白酶切割产生相对分子量为16000的HBeAg分泌进入血液。P编码区域是最长的开放读码框，特异编码病毒聚合酶，参有DNA合成。X开放阅读框架编码X蛋白，调节宿主细胞信号传导，间接和直接影响宿主和病毒基因表达，X蛋白活性是体内复制及病毒播散所必须。

　　人感染 HBV 后，病毒持续存在 6 个月仍未清除者称为慢性 HBV 感染，根据EASL 临床指南 HBV 慢性感染的不同阶段将慢性乙型肝炎分为免疫耐受期(IT)、免疫清除期 (IC)、非/低水平复制期（LR）、HBeAg 阴性肝炎期（ENH）、HBeAg阳性肝硬化期、HBeAg 阴性肝硬化期[6]。临床上通常根据 Child-Pugh 分级评分对肝硬化进行分级，A 级≤6 分，B 级 7-9 分，C 级≥10 分。代偿期肝硬化一般属于 Child-Pugh A 级，失代偿期肝硬化一般属于 Child-Pugh B、C 级。曾有对一项 684 例慢性乙型肝炎前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎病人发生肝硬化估计年发生率为 2.1%。另一项对 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均 9 年（1-18.4 年）随访，肝硬化及肝癌的发生率分别为 23%、4.4%。发生肝硬化高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并 HCV、HDV 或 HIV 感染等。HBeAg 阳性病人肝硬化发生率高于 HBeAg 阴性者。而肝硬化失代偿的年发生率约 3%。

　　2.2 HBV 血清学指标及常见的 HBV 变异

　　开展 HBV 血清标志物检测，评判 HBV 感染复制情况，是有效防治乙型肝炎的前提和依据。乙型病毒性肝炎（HBV）感染的检测主要包括病毒学和血清学两部分，病毒学检测指标主要包括血清 HBV-DNA 和共价闭合环状 DNA（cccDNA）[7]，血清学检测指标即血清 HBsAg、抗-HBS、HBeAg、抗-HBe 和抗-HBc 等五项标志物。

　　HBV-DNA 定量水平被认为是肝脏病情进展的重要预测因素之一，当乙肝病毒处于高复制状态时，宿主可产生免疫活动而清除病毒，进而发生免疫相关的严重肝损伤，而乙肝病毒的激活是多种因素共同作用的结果，其中乙肝病毒变异是病毒生物学特性改变和高复制表达的一个主要原因。HBV 聚合酶是一种逆转录酶,因缺少 3'-5‘核酸外切酶 ( 此酶可切除不合理插入的核苷酸)而缺乏校正的功能,且HBV病毒复制产量高,易导致HBV突变, 其变异率比其它 DNA病毒大约要高10倍左右[8].S 区的突变: pre-S 区缺失 pre-S2 的启动子和 B 细胞、T 细胞表面位点识别编码区,仍保留 pre-S1 区的肝细胞结合位点的编码区,pre-S1 突变则可降低HBsAg 的表达.C 区的突变:前 C 区最常见变异为 G1896A 点突变,形成终止密码子(UAG),不表达HBeAg.1987年日本学者 Okamoto在无症状 HBsAg携带者外周血分离 HBV-DNA 中发现 pre-C 区突变,且此区的突变可能与 HBV 的基因型有关[3],Blum进一步研究证明 pre-C 区的突变对 HBV-DNA 复制能力影响不大,但此突变可灭活pre-C 区开放读码框从而导致 HBeAg 的缺失。BCP 变异:Okamoto 等[10]观察到核心蛋白启动子(CP)A1762 和 G1764 双位点替换突变株与野毒株共存现象,基本核心启动子(BCP)控制 pre-C mRNA 和 CRNA 的转录。Takahashi 认为这一变异可下调pre-C 和 C mRNA 的合成,从而有利于病毒的复制作用[11]。X 基因变:Moriyama[12]通过 HBV 全某因转染 HepG2 细胞试验发现,X 基因 8 个核苷酸(nt1763-1770)的缺失和 20 个核苷酸(nt1753-1772) 缺失的变异株较野毒株明显减少 HBsAg、HBcAg 及HBeAg 的合成量和 HBV 的复制水平。

　　2.3 HBsAg、HBeAg 与 HBV-DNA 定量检测的意义

　　乙肝表面抗原（HBsAg）定量检测早在20年前就被提出，乙肝表面抗原（HBsAg）为临床上最常见检出的HBV感染血清学指标之一，近期以血清HBsAg定量作为慢性乙肝抗病毒疗效观察及治疗终点已得到认可，逐渐成为帮助监测感染阶段及治疗应答的有用新指标[13]。乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）是机体感染乙型肝炎的标志之一，见于急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、肝硬化或无症状携带者。国内[6]对于HBV感染自然史中表面抗原水平研究中指出HBsAg滴度在免疫耐受（IT）期最高，非/低水平复制期（LR）期最低，非/低水平复制期（LR）、乙型肝炎e抗原( HBeAg)阴性肝炎（ENH）以及肝硬化时HBsAg 滴度低于免疫耐受（IT）期、免疫清除（IC）期，其中肝硬化组 HBsAg 滴度明显低于免疫耐受（IT）期、免疫清除（IC）期。
　　
　　与董爱爱[14]、裴彦祯[15]等研究的表面抗原水平(HBsAg)在慢性乙型肝炎进展的不同阶段, 随着病情的加重呈现逐渐下降趋势, 甚至肝癌阶段表面抗原可出现阴转；杨爱[16]等研究的乙型肝炎病毒携带者状态HBsAg与肝功能水平呈负相关结果一致。

　　乙型肝炎e 抗原(HBeAg) 阳性是乙肝病毒复制活跃的标志, 当其转变为乙型肝炎e抗体(HBeAb)时, 普遍认为病毒已经被清除或者复制停止。达到持久的乙型肝炎 e 抗原(HBeAg)血清学转换是慢性乙型肝炎抗病毒治疗满意的治疗终点，因而既往的研究更多地关注于 HBeAg 滴度水平的变化。但部分慢性乙型肝炎患者在HBeAg转阴后血清中仍然可以检测到HBV-DNA，而且还存在些部分HBeAg和HBeAb双阳性的患者[17]。Funk ML[18]认为HBeAg阴性的乙肝患者存在前C 区与C区基因突变，致使前C区 mRNA 的产生减少，阻断了HBeAg 的形成，导致临床上出现HBeAg缺陷的HBV 血清型，并不能代表HBV复制停止，与国内学者研究一致[4,19]。

　　HBV-DNA 水平可直接评估 HBV 复制水平，近年来 HBV-DNA 定量检测技术得到了广泛的应用，但是其检测过程存在检测设备复杂、检测环境防污染要求严格，检测价格昂贵、低于检测下限不容易检测出等不利因素，所以不易在基层医院推广。因此，对于一些初诊或大规模的流行病学筛查，乙型肝炎的血清学检测方法仍为首选方法，目前国内外对于乙肝表面抗原（HBsAg）、e 抗原(HBeAg)定量与HBV-DNA 定量水平相关性成为研究热潮。表面抗原在血清中以三种形式存在，即球型、管型、Dane 颗粒，而 HBV-DNA 只以 Dane 颗粒形式分泌多血液中，其中球型、管型颗粒因不含有 HBV 遗传物质，表面抗原与 Dane 颗粒这种量值差异与关系不固定性，影响了表面抗原定量（HBsAg）水平与 HBV-DNA 的相关性，国内大量研究指出[2,13,15]HBsAg 定量与 HBV-DNA 存在正相关性。但谢而付[20]、徐敬轩[21]等指出随着 HBV-DNA 拷贝数的增加，HBsAg 量呈下降趋势，考虑可能与 HBsAg 是病毒的衣壳蛋白，具有很强的免疫原性，当 HBV-DNA 处于高度复制阶段，其产生的 HBsAg 也多，适应性的产生大量抗－HBs，从而使得 HBsAg 减少，与 HBV-DNA呈负相关，和 Ozdild 等［22］报道相同。而王临旭[6]指出除免疫清除期外，HBV 复制与 HBsAg 产量之间的关联性相对较弱，无法从 HBsAg 水平高低来评判病毒复制的活跃程度。长久以来，HBeAg 被认为是乙型肝炎患者具有传染性的标志物，通常认为血液中 HBeAg 阳性，患者体内乙型肝炎病毒处于不停的复制状态，则 HBV-DNA具有高的载荷量［20,21］，但近年研究显示并非如此[2,4,23,24]，乙型肝炎病毒 e 抗原(HBeAg)由前 C 基因编码产生，为逃避免疫反应，前 C 区可变异产生 HBeAg 阴性变异株，导致 HBeAg 不能表达，但 HBV 仍处于持续复制状态。有关研究也认为乙肝病毒前C 区变异与乙型肝炎慢性化、慢性肝炎活动加剧、爆发性肝炎和肝癌有关，约有30%的慢性乙型肝炎患者 HBeAg 阳转阴后，HBV 仍在复制且病情较重，其中部分可演变为肝硬化和肝癌［25］，Pichoud［26］也曾报道过部分慢性乙型肝炎患者经抗病毒治疗后虽然 HBeAg 转换成抗-HBe，但用定量 PCR 方法仍可检测到活跃的 HBV 复制。因此，抗-HBe 阳转也不能一定说明病毒复制的停止或病情的好转。

　　2.4 乙肝基因型发现、种类及分布特点

　　乙型肝炎病毒基因型是 HBV 异质性的表现之一，1988 年，Okamoto[27]等建立了以 HBV 全基因系列核苷酸异源性≥8％为不同基因型的分型标准，并将 HBV分为 A-D4 种基因型，首次提出了 HBV 基因型的概念和基因分型法；1994 年Norder[28]等根据 S 基因异源性≥4％，发现了 2 种新基因型即 E 和 F，并由此简化了分型方法；2000 年 Stuyver 等[29]进一步发现了基因型 G；2002 年 Wu 等[30]再次证实Ｈ基因型的存在；同年 Kao 等[31]在研究日本献血员 HBV 血清时发现存在 B/C混合型感染。目前根据 HBV 全基因系列异源性≥8％或 S 基因序列异源性≥4％，已将 HBV 分为 A-H 8 种基因型，近来也有基因型 I[32]和基因型 J[33]的报道。而随着HBV 基因分型的广泛开展，已陆续发现 Ae 和 Aa，Ba 和 Bj，C1 和 C2 等基因亚型，此外还发现了 A/D，B/C，Ba 和 Bj 等不同的重组体[34]。

　　HBV基因型分布存在一定的地理区域及人种差异，其中基因A型主要分布于欧洲西北部、北美洲；B型和C型主要分布在美洲中部和南部；E、F两型以非洲和南美最为多见；G型位于美国、法国、德国及墨西哥等地区；H型由F型转化而来，于尼加拉瓜、墨西哥、美国等地多见[35,36,37]。在我国主要流行A、B、C、D 四型，在大陆地区主要为基因型B和C两型，以长江为界限，长江以北以C型多见，长江以南以B型多见，随着地域由南向北基因C型逐渐增多，而基因B型逐渐减少，但是部分地区如上海及广州发现少量A型，少数民族聚居地如宁夏、新疆、兰州有少量D型，尚有很多病人表现为B/C混合感染形式。

　　2.5 乙肝基因型与肝脏疾病、抗病毒疗效关系

　　乙型肝炎呈全球性分布，在我国尤为突出，因HBV具有病毒复制产量高、异质性、高突变率等特征，在长期突变积累过程中形成不同基因型，在众多影响HBV感染后转归的因素中，个体间基因型差异起到一定作用并在一定形式上造就了广泛的乙型肝炎疾病谱。在我国大陆主要表现为B型和C型，万铁林[38]研究表明B型感染可能更容易达HBsAg携带状态，而且基因B型清除HBeAg 能力强于基因C型，能较早发生抗-HBe的血清转换；而C型感染者在免疫清除期可以更早发生HBeAg丢失；这可能与C型病毒株在前C区nt1896 位点更容易发生突变，使前C蛋白的翻译中断，从而不能产生HBeAg，进而逃避机体的免疫机制有关[39]。陈宇宁[40]文章中指出基因B型感染一般不发生肝病活动或发展为肝硬化、原发性肝癌。谭文婷等[41]研究发现，随着疾病从慢性乙型肝炎到肝硬化、原发性细胞癌的进展，基因型C在HBV感染中所占比例显着上升，考虑HBV基因型为HBV感染者罹患肝癌的独立风险因素。国内外一系列文献资料表明与基因型B相比，基因型C患者HBeAg阳性率和HBV-DNA、ALT水平均较高[42]，基因型C患者HBeAg更易在年龄偏大时发生血清转换延迟，对干扰素治疗应答低，因此C型更易发展为严重肝脏损害[5,24,42, 43]。但也有部分学者认为HBV基因型与疾病进程或肝脏受损程度无关，考虑可能与研究所选择的对象、范围与样本量大小等因素有关[39]。

　　对于乙肝基因型与抗病毒药物疗效的研究，提示不同基因型间的药物敏感性也有差异，Kao等[31]分析比较了干扰素a-2b对于B、C型两种基因型乙型病毒性肝炎患者的应答反应，指出对于年轻、B基因型的乙肝患者可能对干扰素有较好的应答[34]。亦有研究指出B基因患者应用干扰素及拉米夫定抗病毒能获得更高的应答率及较早的HBeAg血清学转换，而阿德福韦酯的抗病毒疗效则与HBV基因型无明显相关[44-45]。

　　此外我们应该认识到HBV感染后的发病机制、疾病进程、转归及抗病毒疗效不只是单一的与HBV基因型相关，还与宿主遗传因素、机体免疫状态及所处环境相关，HBV基因型只是其重要影响因素之一。
　　
　　2.6 常见肝合成功能指标及意义

　　肝脏是体内蛋白质及多种酶类合成的主要场所，胆碱酯酶（CHE）、白蛋白（ALB）、胆固醇（CHOL）、各种凝血因子（Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）等均由肝脏合成而分泌入血。肝硬化多伴有大量的肝细胞变性、坏死、纤维组织增生，假小叶形成，导致正常有效肝细胞大量减少，严重影响肝脏的合成功能，致使上述指标明显异常。

　　胆碱酯酶（CHE）由乙酰胆碱酯酶( ACHE) 和拟胆碱酯酶( PCHE) 两部分组成。ACHE 来源于神经细胞和新生红细胞, 血清含量甚微。PCHE 主要来源于肝脏,为血清CHE 的主要成分。胆碱酯酶（CHE）是肝脏合成的一种非特异性酶，该酶合成后立即释放到血浆中，故其浓度能反映肝脏合成速度，胆碱酯酶半衰期为10天较白蛋白半衰期21天，因此能够敏感而特异地反映肝脏合成功能，但肝细胞受损时，胆碱酯酶（CHE）合成减少，血清中胆碱酯酶（CHE）活力降低[9]。文献报道胆碱酯酶（CHE）活性随肝脏病情程度加重而下降,对于判断病人病情的发展及预后具有重要的临床价值[46,47]。何婷婷等对胆碱酯酶在肝硬化病人肝脏储备功能评估中将肝硬化患者在严格的Child-Pugh分级标准划分而成ABC 三级，各级别胆碱酯酶活性逐级明显下降，且结果存在显着地统计学意义，故胆碱酯酶反映肝脏的储备功能，与白蛋白、凝血酶原时间有同样重要价值。有研究提示胆碱酯酶（CHE）水平在肝组织病理损害为C4、S4时显着下降，其均值分别为（1046.42±359.26）U/L，（1824±895.42）U/L，提示胆碱酯酶（CHE）达到类似水平可推测相应肝组织损害程度[48]。此外胆碱酯酶（CHE）受饮食因素的影响小, 故CHE较ALB 及CHOL 更能反映肝脏的合成能力[49]。

　　肝脏是合成白蛋白（ALB）唯一部位，肝硬化时白蛋白合成、细胞内转运和释放发生障碍，引起低蛋白血症，其水平可反映肝细胞合成和储备能力，随之肝硬化程度进展，肝硬化程度愈重，白蛋白（ALB）愈低，但白蛋白（ALB）半衰期较长，此外慢性肝病患者往往因食欲下降及避免诱发肝性脑病在饮食中摄入不足、治疗过程中通常需要输注外源性白蛋白、提高血浆胶体渗透压减轻水肿，因此对于白蛋白仅适合于治疗前肝脏储备及合成功能的评估，对于治疗后血清白蛋白升高并不表明肝脏的合成能力增加。

　　凝血因子因肝功能受损而合成减少，而血浆凝血酶原时间及凝血酶原活动度能较好的反映凝血因子的变化。凝血因子的半衰期明显短于白蛋白,应为反映肝脏合成功能的灵敏指标。（凝血酶原活动度）PTA是（凝血酶原时间）PT测定值常用表示方法，对诊断疾病进展及预后有较大价值，PTA进行性下降至40%以下为肝衰竭重要诊断标准之一，小于20%提示预后不良。有关研究指出肝细胞破坏越重,炎症活动分级越高,肝细胞合成各种凝血因子越少,PTA 下降,APTT、TT 延长越明显。治疗过程中PTA 逐渐升高的患者,病情逐渐好转,而持续降低者病情往往加重。

　　2.7 慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗适应症

　　2.7.1 慢性乙型肝炎

　　治疗适应症：（1）HBVDNA≥105拷贝/毫升（HBeAg阴性者≥104拷贝/毫升）；（2）ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗ALT应≤10×ULN，血清总胆红素水平应<2×ULN；（3）如ALT<2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死。

　　具有（1）并有（2）或（3）的病人应行抗病毒治疗。疗程分析：（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎：国内建议：如治疗1年后达到完全应答，需继续巩固治疗12个月，因此最短疗程24个月，最新国际指南建议：如尚未达到HBeAg血清转换需长期治疗。（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者：如治疗1年后达到完全应答，需继续巩固治疗18个月，因此最短疗程为30个月，最新国际指南分析：长期治疗为保持应答的最好方法。

　　2.7.2 代偿期乙肝肝硬化

　　治疗适应症：中国指南：HBV-DNA≥105拷贝/毫升（HBeAg阴性者≥104拷贝/毫升），ALT正常或升高。最新国际指南建议：只要HBV-DNA阳性，就应考虑治疗。疗程：中国指南与最新国际指南基本一致：使用核苷类似物长期治疗。

　　2.7.3 失代偿期乙肝肝硬化
　　
　　治疗适应症：中国指南：HBV-DNA阳性，ALT正常或升高。最新国际指南建议：

　　即使HBV-DNA阴性，也应抗病毒治疗。疗程：中国指南与最新国际指南基本一致：

　　使用核苷类似物长期治疗[38]。

　　2.8 抗病毒治疗应答分类方法

　　治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。

　　2.8.1 单项应答

　　（1）病毒学应答：指血清HBV-DNA检测不到（PCR法）或低于检测下线，或较基线水平下降≥2log。（2）血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HbsAg血清学转换。（3）生化学应答：指血清ALT和AST恢复正常。（4）组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。（5）反弹：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗情况下再度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高。（6）复发：达到了治疗结束时应答，但停药后HBVDNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再度升高，但应排除又其他因素引起的ALT和AST升高。

　　2.8.2 时间顺序应答

　　（1）初始或早期应答：治疗12周时应答。（2）治疗结束时应答：治疗结束时应答。（3）持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。（4）维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV-DNA检测不到（PCR法）或低于检测下线，或ALT正常。

　　2.8.3 联合应答

　　（1）完全应答：HBeAg阳性慢性乙型肝炎病人，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到（PCR法）和HBeAg血清转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎病人，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到（PCR法）。（2）部分应答：介于完全及无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎病人，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA<105拷贝/毫升，但无HBeAg血清学转换。（3）无应答：未达到以上应答者。

　　2.9 常用的乙肝抗病毒治疗药物分类、抗病毒作用机制及临床疗效

　　多年的抗病毒药物研究已取得了很大的进展。目前常见的抗乙肝病毒药物主要有干扰素α、聚乙二醇化干扰素α-2a、拉米夫定 、阿德福韦酯 、恩替卡韦 、替诺福韦酯、替比夫定以及最近几年研究出来的药物如、L- 氧用阿糖尿嘧啶(L-FMAU)、法昔洛韦(Famciclovir)、二脱氧氟硫胞嘧啶(FTC)、洛布卡韦(Lobucavir)等。我国目前主要应用干扰素α、聚乙二醇化干扰素α-2a、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定行抗乙肝病毒治疗。

　　2.9.1 干扰素α（IFN-α）

　　干扰素α（IFN-α）为第一个用于乙型肝炎抗病毒治疗的药物，于1991年首次用于抗乙型肝炎病毒治疗。其在抗病毒治疗方面作用相对较小，但具有比较强的免疫调节功能，可以调节患者免疫功能，增加患者抗病毒免疫力。干扰素α可以降低体内病毒载量、抑制病毒复制，使ALT恢复正常、e抗原及HBV-DNA转阴。

　　荟萃分析表明，HBeAg阳性病人经普通干扰素α（IFN-α）治疗4-6个月，治疗组与未治疗组HBV-DNA转阴率（杂交法）分别为37%和17%，HBeAg转阴率分别为33%和12%，HBsAg转阴率为7.8%和1.8%，其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关。有关HBeAg阴性病人4次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%-90%，但持久应答率仅为10%-47%。有人报道，普通干扰素疗程至少1年才有较好的疗效。亚太地区一项II期临床研究显示，每周1次PegIFNα-2a 治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎24周，随访24周时HBeAg血清转换率高于普通IFN-α，单用PegIFNα-2b或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎52周，停药后随访26周，两组HBeAg血清学转换率均为29%。尚有资料报道应用聚乙二醇化干扰素治疗后9-11%病人可获得HBsAg阴转，但有待于进一步观察。

　　2.9.2 拉米夫定

　　拉米夫定为胞嘧啶核苷类似物，具体很强的抑制HBV的作用，并可明显改善肝功能和肝组织炎症、坏死和纤维化病变。1988年由国内外批准治疗代偿期慢性乙型肝炎。治疗1年内便可显着抑制HBVDNA复制、ALT尽快恢复正常、HBeAg转阴[14]。治疗前ALT水平较高者，一般HBeAg血清学转换率也较高，随机对照临床试验研究表明，本药可以降低肝功能失代偿和肝癌发生率，失代偿期病人也可以改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎疗效与成人相似，安全性良好。但是随着用药时间的延长发生病毒耐药变异比例升高（第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%、66%），部分患者发生病毒耐药变异后出现病情加重，甚至出现肝功能失代偿。HBeAg阳性病人在血清转换前停用本品，或者因治疗效果不佳而停药者，可能出现肝炎加重，主要表现为HBV-DNA重新出现及血清ALT升高。

　　2.9.3 阿德福韦酯

　　阿德福韦酯于2002 年被应用于抗乙型肝炎病毒治疗领域,适应症为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人，尤其适用于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者，对于发生拉米夫定耐药的失代偿期乙肝肝硬化亦有效。目前应用的阿德福韦酯为阿德福韦前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯为5'-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物，正因为阿德福韦酯这种特殊的分子结构，使其耐药率与拉米夫定相比明显降低，据统计5年耐药率仅为29%。随机双盲安慰剂对照临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎病人，应用阿德福韦酯抗病毒治疗1、2、3年时HBV-DNA转阴率（<1000拷贝/毫升）分别为28%、45%、56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、43%。国外临床试验中，约25%病人停止使用阿德福韦酯治疗后发生肝炎加重（ALT≥10倍正常值上限）。 许多研究表明, 联合使用阿德福韦和拉米夫定可以有效降低患者耐药发生率, 且联合用药比单独用阿德福韦酯或拉米夫定的一种效果要更佳[38]。

　　2.9.4 恩替卡韦

　　恩替卡韦2005年开始被应用于慢性乙型肝炎治疗的领域，为鸟嘌呤核苷类似物，对HBV多聚酶具有抑制作用，它通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐，三磷酸盐在细胞内半衰期为15小时。通过与HBV多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶（逆转录酶）的所有三种活性。

　　（1）HBV多聚酶活性（2）前基因组mRNA逆转录负链形成（3）HBV-DNA正链合成。

　　II/Ⅲ期临床表明，成人每日0.5mg能有效抑制HBV-DNA复制，疗效优于拉米夫定；Ⅲ期研究表明对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBV-DNA复制。

　　对初始治疗1年耐药率为0，已发生YMDD变异病人治疗1年耐药发生率为5.8%。

　　2.9.5 替比夫定

　　替比夫定于2006 年开始被应用于慢性乙型肝炎治疗，为天然胸腺嘧啶脱氧核苷的自然L-对映体，是人工合成的胸腺嘧啶脱氧核苷抗HBV-DNA多聚酶药物。

　　替比夫定在细胞激酶作用下被磷酸化成为具有活性的代谢产物—腺苷，腺苷的细胞内半衰期为14小时，替比夫定5'-腺苷通过与HBV中自然底物胸腺嘧啶5腺苷竞争，从而抑制HBV-DNA多聚酶的活性，通过整合到HBV-DNA中造成HBV-DNA链延长终止，从而抑制HBV复制。替比夫定治疗HBeAg阳性乙型肝炎患者和HBeAg乙型肝炎患者HBV-DNA转阴率分别40%-60%,71%-88%。核苷类抗HBV药物具有交叉耐药特点，发生rtM204I变异或rtL180M/rtM204V双变异的对拉米夫定耐药的HBV对替比夫定抗病毒应答率降低1000倍。替比夫定对与rtM204V变异有关的拉米夫定耐药病毒株仍有效（效果降低1.2倍），表现出中度抗病毒活性。细胞培养中与阿德福韦酯耐药有关的rtA181V变异病毒对替比夫定敏感度减低3-5倍，与阿德福韦酯耐药有关的N236T变异的病毒对替比夫定仍然敏感。

　　2.10 总结

　　乙型病毒性肝炎为我国常见肝脏疾病，发病率高，严重危害人民健康，给社会和经济带来严重负担。HBsAg 定量、HBeAg 定量与 HBV-DNA 定量检测及其相关性成为近些年研究热潮。HBsAg 定量检测可以作为慢性乙肝患者抗病毒疗效观察及治疗预测因素。2009 年 EASL 慢性乙肝防治指南［50］建议 HBeAg 阳性慢性乙肝患者达到 HBeAg 血清学转换后，仍需巩固治疗 6-12 个月并检测 HBV-DNA 转为阴性，方可停止治疗。对于 HBeAg 阴性慢性乙肝患者，该指南建议需长期抗病毒治疗直至出现 HBsAg 发生血清学转换。因此，对于 HBeAg 阳性患者，检测 HBV-DNA 和HBeAg 定量可监测抗病毒疗效，预测临床预后，而对于 HBeAg 阴性患者，因无法检测 HBeAg 进而指导治疗，故 HBsAg 定量检测成为治疗效果较好的参考指标。

　　对于 HBsAg 定量与 HBV-DNA 定量相关性报道结果不一，有研究发现不同基因型患者两者相关性亦不同，因此应根据 HBV 感染不同阶段、e 抗原状态以及基因型等因素综合分析。HBeAg 定量检测可预测 HBeAg 阳性患者在抗病毒治疗过程中的HBeAg血清学转换。有研究在治疗前后分别定量检测血清HBsAg、HBeAg及HBV-DNA水平，结果显示 HBeAg 定量预测 HBeAg 血清学转换优于 HBsAg 及 HBV-DNA，对于HBeAg 及 HBV-DNA 定量两者相关性，多项研究结果显示两者呈正相关，即 HBeAg定量水平反应机体 HBV 复制状态，亦有研究表明年龄影响两者相关性，即随着年龄增加，两者相关性明显下降。

　　乙肝防治目标为最大限度地清除或长期抑制 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏病理性恶化及其并发症发生，提高临床预后及病人生活质量。而大量研究表明乙肝病毒基因型与乙肝病毒复制、临床表现、治疗应答及临床预后密切相关，提示不同基因型具有不同致病性，此外由于不同基因型有不同的地域分布，各地区慢性乙型肝炎病人疾病特征、抗病毒疗法应答，很大程度上取决于感染乙肝基因型不同。因此乙肝基因型检测有助于评估临床病情、选择治疗药物及治疗方案、判定预后。因此有学者指出可否通过改变乙肝基因型，进而加强乙肝预防和治疗，为难以根治的乙肝肝炎提供新的治疗方向。

　　乙肝治疗临床主要以抗病毒、保肝降酶、抗炎抗氧化及对症治疗为主，具体治疗方案应视具体病情而定，其中抗病毒治疗为关键及根本。只有进行抗病毒治疗，清除或抑制 HBV，才能减少肝衰竭、原发性肝癌等并发症发生，提高乙肝肝硬化患者的生存率和生活质量[51]。目前国内外公认的抗 HBV 药物主要为干扰素类及核苷类似物，具体方案应根据患者病情不同进行个体化选择。干扰素兼抗病毒和免疫调节作用，代偿期乙肝肝硬化患者干扰素治疗时不良反应与非肝硬化患者相似，可使一定比例的肝硬化患者获得持久抑制病毒复制甚至病毒清除，因此有学者认为若无禁忌且排除肝炎急性发作，干扰素可作为 HBV-DNA 阳性的代偿期肝硬化患者的药物选择。但也有学者认为代偿期肝硬化患者应用干扰素治疗应十分谨慎，宜从小剂量开始，根据患者耐受情况逐渐增加到预定治疗剂量。由于低剂量干扰素可导致一部分患者肝炎发作或严重细菌感染等一系列不良反应，出于治疗安全性考虑，干扰素绝对禁用于失代偿期肝硬化患者。核苷类似物可强有力抑制病毒复制，对于代偿期肝硬化肝炎发作患者有一定治疗及阻止肝脏失代偿作用。代偿期肝硬化患者持续口服拉米夫定能减少肝脏失代偿和原发性肝癌发生的危险性，但发生病毒耐药变异比例高，发生病毒变异引起原发性肝癌和病情加重比例显着高于那些持续病毒学应答者。阿德福韦醋和恩替卡韦耐药发生率低，更适宜于长期口服。失代偿期肝硬化患者建议早期治疗改善或稳定肝脏疾病和延缓肝移植，治疗选择有限，大部分失代偿期肝硬化患者存在肾功能不全，研究表明阿德福韦酯和替诺福韦酯都与失代偿期肝硬化患者 GRF 下降相关，恩替卡韦用于治疗终末期肝病患者会增加乳酸酸中毒风险[52]，目前拉米夫定广泛应用于失代偿期肝硬化，但临床实践表明，对失代偿性肝硬化患者，选择起始联合治疗较为稳妥，可以最大限度地防止耐药的发生。