心理学角度探究眶额皮质介导抑郁症自杀行为(3)

　　抑郁症自杀行为的动机加工过程的脑神经机制目前仍属有待进一步研究的范畴。基于眶额皮质在动机和行为过程监控中的重要作用， 可以推测， 眶额皮质介导抑郁症自杀行为的这一调节过程可能通过两个主要的脑机制实现：（1）眶额皮质及包括扣带前回、下丘脑杏仁核在内的皮层下情绪相关脑系统可通过“自下而上” （buttom-up）的调节机制增强相应感觉皮层的神经活动， 从而调节对于情绪刺激的感觉信息处理过程； （2）眶额皮质可能通过其与前额叶皮质等参与执行控制功能的相关脑区间的交互神经联系， 影响个体“自上而下” （top-down）的对注意的有意调节， 对决策判断产生重要影响（图 4）。眶额皮质介导的动机相关神经环路的异常激活模式， 与抑郁症患者的高痛苦体验和痛苦高逃避动机密切相关， 是其自杀行为发生的重要神经基础。

　　6 研究展望

　　近年来， 心理痛苦理论对自杀的预测力， 从行为学到无创性脑功能成像的研究证据逐渐累积，使其成为自杀领域研究的一个重要科学问题。Li等（2013）从该理论的核心成分， 痛苦逃避动机的角度切入， 提出心理痛苦三因素模型， 发现与抑郁、痛苦体验和痛苦唤醒相比， 在重性抑郁患者群体中， 痛苦逃避动机对自杀意念、尤其是自杀行为的预测力更强， 这一发现丰富了自杀的心理痛苦理论模型。今后， 可考虑在其他类型群体， 如大学生群体、老年群体以及犯罪群体进行研究，以扩展心理痛苦三维模型的适用范围。此外， 尽管抑郁症自杀的脑功能成像研究取得了相当的进展， 但仍有一些主要问题有待进一步澄清， 这也是后续研究关注的重点：

　　与脑功能成像研究相比， 涉及抑郁症自杀这一领域空间分辨率较高的事件相关电位等技术手段的研究十分缺乏， 因此该心理过程中脑连接路径分析缺乏必要的时间信息， 不能真正体现动态加工过程。以往研究采用 ERP 技术和点刺激任务，发现重症抑郁患者对负性刺激（相比于中性刺激）呈现出更大幅度的 N2 和更小幅度的 P3, 同时他们在对积极刺激（相比于中性刺激）呈现出更小的N2 幅度， 表明了他们对负性刺激在大脑加工层面的偏向。近期一项针对抑郁并有自杀尝试的被试的 ERP 研究表明， 曾有强烈自杀企图的被试比曾有轻度自杀企图的被试（根据 DSM-IV 标准）， 在经典的 oddball任务上呈现出较弱的 P3幅度（Jandl,Steyer, & Kaschka, 2010）， 提示高自杀企图的被试可能具有特殊的认知神经加工过程。但是， 对于P3 成分的波幅在曾有自杀企图的被试身上到底是增加还是减弱， 目前还存在争议。其中一个很重要的原因是不同研究采用不同的实验范式， 并且大多都是借助经典的认知神经科学范式。缺乏与现有自杀心理理论相整合的针对性的实验范式。

　　本研究提出的心理痛苦三因素理论中， 痛苦逃避是模型中的核心结构。如何测量该心理结构及其相关的神经电生理机制， 需要适合的实验范式。结合前期研究结果， MID 和 AID 范式可对痛苦逃避动机和痛苦体验过程进行分离， 且适用于临床抑郁症患者， 结果具有较高的稳定性。后续研究中， 会重点关注高自杀风险的抑郁症个体中与痛苦逃避动机和痛苦体验密切相关的特征性ERP 成分。首先， 是提示阶段的 cue-P3 和 CNV成分。如前人的研究所示， 提示阶段的 cue-P3 和CNV 成分反应了被试对刺激的期待和动机水平（Broyd et al., 2012）。AID 任务包括了积极、消极和中性三种提示， 不同自杀暴露风险组别之间的抑郁症被试， 他们在对待不同情绪刺激的动机和期待水平时是否有差异？研究假设是：如果自杀风险高的被试存在高痛苦逃避动机倾向， 该组被试在 cue-P3 和 CNV 成分上会存在相对特异的模式。其次， 关注目标出现时的 Target-P3 成分。前人的研究发现， 抑郁症患者存在快感缺失， 即对积极刺激反应较差的表现（Smoskia, Rittenberg, &Dichter, 2011）。因此， 研究假设是自杀风险越高的抑郁症患者在获得积极情绪刺激激励的时候所激起的 Target-P3 成分应该越弱； 由于他们存在逃避消极情绪刺激的动机较强， 因此当他们获得能够避免消极情绪图片的激励的时候， 所诱发 target-P3成分波幅与健康对照组不存在显着差异， 或者更高。最后， 还关注反馈出现时的 FRN 成分。如前述， 自杀意念较高的被试拥有更高的逃避消极情绪图片的动机， 因此消极的图片反馈可能激发他们波幅更大的 FRN 成分。

　　已有的抑郁症自杀可能涉及的中枢神经基础主要来源于影像学和无创性脑功能成像（CT,MRI,SPECT, PET, fMRI, DTI）的结果（van Heeringen,Bijttebier, &Godfrin, 2011）。研究发现， 自杀个体的双侧额叶5-羟色胺2A受体（5-hydroxytryptamine2Areceptor, 5-HT 2A）结合区明显减少（Audenaert etal., 2002）。与无自杀史者相比， 有自杀史的单相抑郁患者眶额皮质和左侧颞上回灰质密度降低（Aguilar et al., 2008）， 脑室周围白质密度增高约4.7~16.8 倍（Ehrlich et al., 2005）。与无自杀企图者相比， 有自杀企图的抑郁症患者存在前额叶（PFC）低激活状态。中央和外侧前额叶低灌注与言语流畅性表现呈显着正相关（Audenaert et al., 2002）、双内侧前额叶糖代谢率降低与冲动性表现显着负相关（Goethals et al., 2005）， 而执行功能缺陷与额叶代谢率减低和低灌注均显着正相关（Oquendo et al.,2003）。尽管上述研究发现前额叶、眶额皮质结构和功能异常可能与抑郁症自杀行为有着密切的关系， 但这些研究往往着重于有自杀未遂史个体的单一认知功能损害与脑区的功能关联， 因而不同研究不便比较， 结果也存在较大差异。此外， 对曾有自杀未遂史个体的全脑功能静息态研究因其研究方法的限制， 缺乏与有效的自杀心理理论的多层次、多水平整合， 无法得到明确有针对性的心理机制的解释。在研究手段上， 单一的基于血氧水平依赖（BOLD）信号的功能磁共振成像手段时间分辨率较低， 也不能满足神经网络动态变化研究需要。

　　今后， 在自杀心理痛苦三维模型指导下， 运用多模态的功能影像方法进行研究， 有可能在自杀心理过程中神经网络动态变化上取得突破。采用 AID 任务， 结合 ERP 和功能性磁共振技术， 探索有自杀未遂史的抑郁症患者在痛苦逃避动机阶段的特征性脑区激活模式和时间窗， 尤其是与健康对照组在眶额皮质及其关联脑区（PFC、ACC、杏仁核和下丘脑等）的脑区激活及功能连接差异，通 过 动 态 因 果 模 型 （dynamic causal modeling,DCM）整合时间和空间数据信息， 探索心理痛苦体验和痛苦逃避动机过程中， 眶额皮质与关联脑区介导抑郁症自杀行为的多时段追踪和空间交互作用模式是今后研究的重点。发展与“心理痛苦理论”相关的眶额皮质脑功能病理模型不仅可以丰富和发展动机调节异常介导抑郁症自杀行为的理论假说， 也可能为自杀的早期预测及生物学干预提供宝贵的资料。

　　参考文献

　　Aguilar, E. J., García-Marti, G., Martí-Bonmatí， L., Lull, J.J., Moratal, D., Escarti, M. J.,… Sanjuán, J. （2008）。 Leftorbitofrontal and superior temporal gyrus structuralchanges associated to suicidal behavior in patients withschizophrenia. Progress in Neuro-psychopharmacologyand Biological Psychiatry, 32（7）， 1673–1676.

　　Arnsten, A. F. T., & Rubia, K. （2012）。 Neurobiologicalcircuits regulating attention, cognitive control, motivation,and emotion: Disruptions in neurodevelopmentalpsychiatric disorders. Journal of the American Academy ofChild & Adolescent Psychiatry, 51（4）， 356–367.

　　Audenaert, K., Goethals, I., van Laere, K., Lahorte, P., Brans,B., Versijpt, J.… Dierckx, R. （2002）。 SPECTneuropsychological activation procedure with the VerbalFluency Test in attempted suicide patients. NuclearMedicine Communications, 23, 907–916.

　　Bridge, J. A., McBee-Strayer, S. M., Cannon, E. A., Sheftall,A. H., Reynolds, B., Campo, J. V.,… Brent, D. A. （2012）。Impaired decision making in adolescent suicide attempters.Journal of the American Academy of Child & AdolescentPsychiatry, 51（4）， 394–403.

　　Broyd, S. J., Richards, H. J., Helps, S. K., Chronaki, G.,Bamford, S., & Sonuga-Barke, E. J. S. （2012）。 Anelectrophysiological monetary incentive delay （e-MID）task: A way to decompose the different components ofneural response to positive and negative monetaryreinforcement. Journal of Neuroscience Methods, 209（1），40–49.