国外大病医疗保险的作法与启示

　　4 国外大病医疗保险的作法与启示

　　4.1 美国大病医疗保险的作法

　　美国是采取商业医疗保险模式的典型代表，美国的医疗保障制度主要由两部分构成：第一部分是商业医疗保险机构经营的商业保险业务，经营主体主要为非营利性医疗保险机构和商业健康保险公司，该保险项目主要针对雇员和个人，覆盖率为 66.7%;第二部分是政府主办的社会保险和公共医疗救助项目，该项目覆盖了老年人、低收入家庭的儿童和享有医疗救助待遇资格的家庭，该项目主要由政府医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）及儿童医疗保险计划等组成，覆盖率为 29%.

　　美国政府部门不但利用税收等政策鞭策和支持商业健康保险的发展，而且在政府主导的医疗保险中，也注重充分发挥商业保险公司的专业优势。一是商业保险机构按照经办合约，向政府部门收取一定的管理手续费，只为政府主导的医疗保障项目提供专业化服务，而不承担医疗保障基金的运行风险；二是政府向商业保险公司购买保障计划产品，最具有代表性的是医疗照顾优选计划（Medicare Advantage），此项目包括政府 Medicare保障项目和不同类型的附加医疗保险项目，承办此业务的保险机构按人数收取保险费，自己承担经营风险；三是在奥巴马医改法案中要求联邦政府建立新的保险交换机制。医改法案要求各地方政府在 2014 年以前完成建立保险交换机制的工作，对未加入保险交换机制中的保险计划的参保个人和家庭不再给予保费补贴和共担成本补贴。保险交换机制的建立有助于为投保人提供更加透明、准确的保险信息，使投保人能以较低廉的保费购买保险产品；四是制定了新的普通保险的给付标准。此次保险改革方案设定了四个层次的成本分担标准和年自负额标准：小团体保单免赔额必须低于 2000 美元/每人和 4000美元/每家庭，个人保单免赔额不超过 5950 美元/每人和 11900 美元/每家庭①.此项规定可为参保人提供更具参考价值的价格信息，也能防止保险市场的逆选择行为，从而保证保险市场健康有序地的运行。

　　4.2 荷兰大病医疗保险的作法

　　在 1964 年，荷兰建立了保障范围包括预防保健、疾病治疗和长期护理康复等项目的社会医疗保险制度，荷兰公民除了必须参加社会医疗保险制度外，高收入人群可选择参加商业保险，公务员还有特定的医疗保险方案，荷兰的医疗保险制度也呈现“碎片化”格局，主要有两方面的问题：一是基本医疗保险的“分裂”影响了医疗保障的公平性；二是医疗卫生体系面临着“制约不足、效率低下”的问题。针对以上问题，荷兰政府从2006 年开始在医疗保险领域实施“有管理的市场竞争”改革，主要特点由商业保险机构承办基本医疗保险，参保人可以自由选择保险公司和医保机构，保险公司负责与医保部门协商确定医疗服务费，并监督医保部门的诊疗行为，促使医保部门不断提高自身服务水平。

　　荷兰医改方案把分散的医疗保险项目合并为一个医保方案，强制所有荷兰公民参加医疗保险但为不同年龄人群设置了不同的缴费标准。以 18 岁为分界线，大于 18 岁的工作人员由雇主和个人共同承担保费，而大于 18 周岁的自由职业者和灵活就业人员则由个人缴纳保费；小于 18 岁的参保人由政府承担其保险费，困难群体参保还可得到政府补助①.荷兰的基本医疗保险都委托给保险公司经营，政府制定基本医疗保险的保额和费率，并且要求保险公司，不论参保人的风险因素多大，保险公司都不能多收保费或者拒绝承保。为了调剂各保险公司因承保对象风险因素的差异而导致的财务风险，政府医疗保险局筹资建立了基本医疗保险风险平衡基金。另外群众可自愿购买商业保险产品，保险公司自主定价并且可以拒绝承保不符合规定的人群。

　　荷兰医疗改革后，基本医疗保险服务价格部分由市场定价，保险公司可针对规定范围内的医疗服务项目价格，与医疗服务供给方通过谈判而厘定，当前大约 34%的医疗、护理服务和 15%的初级保健项目实行市场定价；56%的医疗、护理服务、85%的初级保健以及 100%的长期护理项目仍由政府定价；另有 10% 的医疗、护理服务未规定具体定价方式（主要是教学医院收治的疑难杂症）②.

　　荷兰医改法案激励参保人注意自身保健，做好疾病的预防工作以减少不必要的医疗费用支出。此医改方案规定：“如果某人一年中的医疗花费低于 255 欧元，那么其当年支付的基本医疗保险费用中的一部分就可以转作下一年的保费，从而节省部分保费支出”.

　　4.3 新加坡大病医疗保险的作法

　　新加坡的医疗保障制度由强制医疗储蓄、社会医疗保险和社会医疗救助三个部分组成，每个保障项目都由政府部门主导实施，第一部分是保健储蓄计划（Medisave），（又称强制医疗保险），该制度覆盖全部的就业人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例（35 岁以下缴纳金额为本人工资的 6%,35-44 岁为 7%,45 岁以上为 8%）存入保健储蓄基金的个人账户，用于支付参保人和其家庭成员的住院及部分门诊费用①;第二部分是健保双全计划（Medishield Scheme）和增值健保双全（Medishield Plus Scheme）（又称大病保险），这两个计划负责报销参保者因大病或慢性病而支出的医疗费用，当医疗费用超过一定限额时，参保者可从大病保险基金支付其中的 80%,剩余的 20%由参保人自己承担，投保者也可动用医疗储蓄来支付，大病保险还规定了投保者一年的最高补偿额和一生的最高补偿额；第三部分保健基金（Medifund）计划（又称为穷人保险），此保健基金全部由政府拨款，帮助没有经济能力的穷人支付医疗费用。在新加坡，针对病人门诊医疗费用，参保者需要自己支付 50%的现金，其余由政府给予补助。对于病人住院医疗费用，政府补贴的多少根据病房等级划定，补贴后剩余医疗费用，病人可用保健基金或现金支付②.

　　新加坡储蓄医疗保险制度，通过激励参保人不过度地享用医疗服务，从而能够从整体上提高基本医疗保险基金效能，但其制度弊端是过高的投保费用增加了雇主的用人成本，也会降低雇主所出口产品的估计竞争力，过度储蓄还容易间接地导致医疗就诊需求的减弱。

　　4.4 国外大病医疗保险作法对我国的启示

　　通过学习美国、荷兰和新加坡三个国家大病医疗保险的作法，对推进我国大病保险试点工作有以下值得借鉴的经验。

　　一是合理界定政府责任，动员社会资源参与大病保险制度建设。从荷兰医改方案可以得知，荷兰政府将基本医疗保险全部外包给保险公司承办，以达到发挥其专业优势为所有国民提供最优质的服务。政府扮演的角色从公共产品提供者转变为政策制定者和市场监管者，更好地履行规划引领、监督管理、平衡制约的重要职能。大病保险采取商业承办模式，一定要界定好政府的职责，既不能管得太宽，也不能放手不管，政府要在自己职责内，扮演好大病保险监督者和政策制定的角色。

　　二是保险公司要发挥自身优势，控制医疗费用。最突出的作法是将大病保险与疾病预防保健相结合。在疾病预防阶段，加强对参保人健康状况的监测、分析、评估，制定个性化的身体保健计划，努力提高参保人的健康水平，控制疾病发生率，从而减少医疗费用支出；在参保人就诊过程中，借助大病保险信息平台，严加监控和干预医疗行为，减少不合理医疗费用支出，并为参保人提供便捷的就诊服务；在参保人出院后，不仅认真检查医疗费用支出单据，去除不合理的费用支出，而且要着重调查重大疑难案件，以识别骗赔的恶意行为。

　　三是引入有管理的竞争机制。目前我国大病保险采取公开招投标机制来选定承办大病保险的保险公司，政府代表城乡居民向保险公司投保，在大病保险试点工作开展几年后，可借鉴荷兰的作法，把选择保险公司的权利赋予城乡居民自己，投保人的选择压力可促进保险公司不断改善保障服务水平。

　　四是引导参保人注意预防保健。目前我国重医疗服务，轻预防保健的问题严重，参保人小病转为大病的现象屡有发生。因此可借鉴荷兰医改方案的做法，鼓励参保人提高保健意识，注意平常的预防保健，比如采取定期体检和为自己制定健身计划等措施来减少不必要的医疗支出，从而化解大病保险业务的经营风险。建议若参保人一年中的医疗费用低于某一数值，那么其当年支付的基本医疗费用中的一部分就转作下一年的保费，从而减少医疗基金支出，也避免了医疗资源的浪费①.