我国商业健康保险发展的建议

　　5 我国商业健康保险发展的建议。

　　5.1 宏观层面的建议。

　　5.1.1 明确商业健康保险在医保体系的地位。

　　国务院应该制定详细的商业健康保险规划，明确商业健康保险在医保体系的地位、作用和发展方向，进一步明确商业健康保险和基本医疗保险之间的关系、区别和界限，明确哪些业务属于基本医疗保险，哪些业务属于商业健康保险，规定除了基本医疗保险之外的其他补充医疗保险都属于商业健康保险的范畴，都进行市场化运作，充分发挥市场机制的作用。给予商业健康保险与基本医疗保险平等的社会地位，并以相关法律、法规等形式确定下来。详细规定商业保险公司经办医保的功能定位、资质准入、责任划分、考核评估、监管、退出以及信息披露等事项，提出经办管理服务费用和鼓励性等方面的政策。

　　其次，国家应该进一步加大探索力度，推广一些已经被实践证明了的行之有效的保险公司经办基本医疗保险的做法和经验，发挥商业健康保险在控制医疗费用增长的作用，提高基本医疗保险基金经营的绩效和医保体系运转的效率。鼓励有实力、有信誉的商业健康保险公司积极参与经办各类医疗保险，大力发展商业健康保险，促进多种医疗保障制度衔接，为构建人民群众满意的多层次的医疗保障体系而做出其应有的贡献。

　　5.1.2 建立商业健康保险独立的监管体系和专属经营机制。

　　保监会应该设置一个专门的机构对商业健康保险实施监管，突出保监会的服务职能，及时披露相关信息，下放一批不是特别重要的审批权，做到抓大放小，只管主要的关键性的事项，并组成专业的法律团队、保险团队、医疗团队制定一系列详细的监管规则，加强对健康保险的研究、指导和监管，细化和完善与财产保险和人寿保险相区别、使用健康保险经营特点的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保核赔制度，搭建信息分享平台，建立专门的信息管理系统。保监会应该建立一种与社会保障部门和医疗卫生部门定期联络的机制，加强与这些部门的沟通与交流，积极争取有利的政策环境。

　　保监会应该积极推动商业健康保险的专业化经营，明确保险公司参与医疗保障体系建设的专业资质、领域、方式和监督方法，实施严格的准入制度，建立健康保险主体资格的严格审核制度，确保各公司符合健康保险的经营要求，对社保补充等业务制定严格的准入条件，并逐步实施专营政策保护，确保政策性健康保险业务的稳定展开，协调有关部门，出台保险也深度参与政府委托业务的管理办法，对于各种补充医疗保险，明确规定只能由专业健康保险公司经办，促进我国商业健康保险的专业化发展道路，鼓励专业健康保险公司于社保机构、医疗服务机构建立公平的风险分担机制，构建“利益共享、风险共担”的利益相关体，培育核心竞争力，提升专业化水平。

　　5.1.3 加大对健康保险的政策支持力度。

　　通过税收工具等手段大力支持专业健康保险公司投资健康管理、医疗、养老、护理等服务机构，制定详细的运作流程和操作规则，延伸专业健康保险公司的服务领域。

　　推动财税部门出台税收优惠政策，支持健康保险的发展，对保险公司经营的健康保险业务在一定时期内全部免征营业税，进一步提高企业购买商业健康保险的保费支出税前列支比例，对个人购买商业健康保险保费支出实行税前全额扣除，对购买团体健康保险的企业进行一定比例的财政补贴。制定促进商业健康保险发展的产业政策，加大扶持力度，将商业健康保险作为与财产保险、人寿保险并列的第三大险种加以培育。

　　5.2 市场层面的建议。

　　5.2.1 建立健全社会信用体系。

　　诚信是商业健康保险经营的基础，也是一个人的行为准则，面对我国信用体系不完善、诚信缺位的现状，首先，国家应该相关的政策法规，建立全社会的信用体系，对每个社会公民的诚信记录进行档案留存，并实行诚信等级管理。把诚信信息植入在个人的居民身份证当中，并且规定日常生活中的活动都与信用等级有关。

　　其次，保险行业协会应该深入推广诚信意识教育，以诚实守信为荣，以不讲诚信为耻，一方面，通过保监会的引导、保险协会的协作、广大保险公司的参与，在全保险行业普及诚信教育，建立对保险公司诚信经营行为的有效监督、考核，严格实施保险企业信用评级制度，鼓励保险公司建立以诚信经营为核心的企业文化；另一方面，保监会要加大对不诚信的消费者和不诚信经营的保险公司的惩罚力度，让它们承担其不诚信行为所付出的的代价，对不诚信的消费者和保险公司形成一种威慑力。与此同时，加强诚信行为检查力度，鼓励消费者和保险公司举报他人的不诚信行为，在全社会形成一种制度合力，让信用体系能够健康运转。

　　5.2.2 培育商业健康保险市场运行的文化环境。

　　在市场经济的体制下，我国应该加快社会主义核心价值体系建设，形成与我国经济体制想适应的文化价值体系，吸收传统文化的精髓，努力去除落后的封建残余思想，培育消费者的理性，促进消费者的成熟。

　　同时，保监会和保险协会应该加大健康保险的宣传力度，比如面对着我国农村的劳动力外出打工的现状，可以在年前或年后组织健康保险知识的宣讲团，以村为单位进行宣讲，也可以通过电视、报纸、网络等传媒进行健康保险知识的宣传，让广大人民群众树立正确的疾病风险管理思想，破除封建迷信，形成理性的成熟的健康保险消费意识，认识到疾病风险是客观存在的，使人民群众意识到参加商业健康保险是转移健康疾病风险的有效手段。帮助居民养成健康的生活习惯，并每年定期免费为全国人民提供常规体检，并建立个人健康状况档案，通过健康教育、健康管理，使人们能够自觉的维护自己的健康，以预防为主，达到“治未病”的目标，用最小的医疗卫生资源最大限度的提高人民群众的健康水平，提高生命质量。

　　5.3 保险公司层面的建议。

　　5.3.1 积极推进产品创新，增加产品的有效供给。

　　创新是促进商业健康保险发展的力量源泉，是保险企业长盛不衰的不竭动力，保险公司应该进一步细分目标市场，开发出适应不同消费人群的针对性强的保险产品，将目标市场分为高端市场、终端市场、低端市场，高端市场的商业健康保险产品应该保障全面、保额较高、服务优质，并且与国际市场接轨，实现保障全球化。中端市场的商业健康保险产品应该覆盖国内外企事业单位的中高层人群，保障范围应该包括住院费用、各种门诊费用以及不受用药类别的限制，并且可以提供健康咨询、协助就医预约、医后的健康保健等服务。低端市场的商业健康保险产品应该面对广大普通消费群众，产品设计重点在与提供疾病医疗费用支出的补偿，可以为基本医疗保险规定的报销封顶线以上的医疗费用提供保障，并可以扩展覆盖的病种范围，充分发挥商业健康保险对基本医疗保险的补充作用。

　　与此同时，商业保险公司更应该注重产品的差异化，为个人客户提供符合其需求特点的、量身定做的商业健康保险产品，大力升级团体医疗保障计划，在提供疾病和医疗费用补偿不变的基础上，增加失能伤残收入和长期护理的保障力度。专门设计针对 60 岁以上老年人的保险产品，由其子女为其缴纳保费。面对我国农村人口多、农村还比较落后、农民并不富裕、农村居民看病的自费比例仍然比较高这些特点，保险公司应该专门推出带有福利性质的专属产品，使居民用较少的投入满足基本的疾病、养老、意外伤害等保障，并且扩大保险责任，覆盖农村常见的一些重大疾病。

　　此外，保险公司也可以对特定职业的人群提供有特色的健康保障，比如说医生、飞行员、出租车司机、政府部门的执法人员。另外，保险公司应该设计一些特定疾病、医疗保险产品，比如说癌症专属保障产品、牙科专属医疗保险、手术专属医疗保险，并将一些具有互补性的产品整合成一个产品组合，推出一揽子保险计划。

　　5.3.2 健全专业化理赔管理体系，提升理赔服务水平。

　　理赔难是保险行业经营的一个非常突出的问题，在商业健康保险当中尤为严重，理赔是保险经营过程中非常重要的环节，其质量和实效直接关系到保险公司信誉和保险行业形象的问题，保单承载着客户对保险公司的信任，而理赔这是维系这一信任的关键。商业健康保险理赔具有发生频率高、数据类型复杂多样，专业技术难度高、受医疗卫生改革和医疗保障体系建设的政策影响大等特点。

　　保险公司应该秉承“非标业务标准化、标准业务规模化、规模业务效益化”的原则，由总公司负责制定制度、建立核心业务系统、处理信息数据，而分公司则承担理赔受理、理赔咨询、理赔给付、理赔解释等职责，对不同的业务进行不同的理赔处理，对政府委托业务采用与社保部门协同办理、前置审核的管理制度，对公司独立的业务则按公司内部既定的流程受理。要加强保险理赔专业人才的培养，提高理赔人员的业务能力和职业素养，要构建低成本高效率的组织框架、专业化的风险管控系统、灵活方便的服务平台。在完善理赔管理体系的同时，注重提供人性化的配套理赔服务，简化理赔流程和手续，尽量减少客户的理赔成本，理赔结果不能使客户满意的，理赔服务过程一定要让客户满意，努力争取做到理赔服务过程和理赔结果的“双满意”.

　　5.3.3 加强医疗风险管控，降低系统性风险。

　　保险公司要根据商业健康保险市场上的风险特点，应用和引用有效的医疗风险控制技术，建立起“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的完善的医疗风险管控和化解机制，保险公司应该深入分析医疗风险，列出风险清单，明白什么样的风险可以控制，什么样的风险属于外在无法控制的，但是却可以有效化解或降低的，设计好风险处理预案，形成一个立体的风险监管体系。

　　具体的做法可以包括：第一、建立健全医疗服务机构合作网络，与医疗机构建立紧密的合作关系、尽量争取医疗机构的配合与支持，统一双方的利益取向，减少利益冲突。第二、加强与政府部门的合作，借助政府力量强化医疗风险控制，争取与社保部门共同办公，加强对医疗机构不合理医疗行为的监控。第三、探索投资医疗服务提供机构，通过资本纽带强化医保合作，促进保险业和医疗服务业的优势互补，鼓励保险公司通过参股、控股或者出资成立医疗机构，改变目前医保双方的博弈，使双方在信息共享、技术支持、健康服务和经营协作等多方面展开合作，使医保双方成为“风险共担、利益共享”的利益共同体。第四、加强与社区服务机构开展合作，打破商业健康保险大多仅覆盖二级以上大中型医院的现状，商业健康保险以客户为中心的服务理念与社区卫生服务的内在要求高度吻合，大力扩展农村潜在客户群。第五、完善医疗服务提供者的付费方式，调整单一的按项目付费的付费方式，逐步推动按病种付费的付费方式。第六、加快建立信息系统，构建疾病、手术、药品、检查等数据库，积累基础数据，提高产品定价水平和风险管控水平，对所有被保险人医疗数据进行实时监控和统计分析，建立公司内部客户电子健康档案，收集客户健康信息，对客户健康进行监护。

　　5.3.4 优化产品销售方式，激发各销售渠道的潜能。

　　在目前我国商业健康保险市场上，个人代理渠道占了超过一半的销售额，是商业健康保险的主要销售方式，保险公司应该积极推进符合健康保险特点的个险营销模式探索努力构建以服务客户为理念，以提供健康管理为切入点，以健康保险+健康管理+金融理财为手段，激发客户多样化和深层次需求，改变佣金的计算模式，把佣金与业务员所销售的保单数量和质量相挂钩，加大对销售误导的惩罚力度，建立一支职业品行良好，专业素质较高、能够长期稳定的保险销售队伍。

　　其次，针对政府委托的基本医疗保险业务和企业的团体险业务，保险公司应该优化器团险销售渠道，进一步简化手续，采取团体核保的方式，节约核保成本，加大商业团体健康险产品组合的创新加强与社保部门的合作，定期分析理赔报告、异常情况报告。

　　再次，加强与银行合作，积极挖掘银行高端客户的健康和意外保障需求，设计专属保险保障，重点服务银行信用卡客户，培养具备顾问式险种销售技能的银行营销人员，根据目标人群的消费习惯、保障需求，向其详细的解读商业健康保险条款。

　　此外，保险公司应该大力发展电话销售和网络销售，进一步加强对代理合作机构电话营销业务和保险营销员约访行为的监管，制定详细的实施细则，加大对扰民行为的惩罚力度，保险公司应该建立公司网店，优化网上销售保单的环境，和其他保险公司紧密合作建立网上保险超市，完善个人信用平台，开发电子签名认证技术，降低网上销售的风险，有效规避虚假保单、销售误导等行为。

　　5.3.5 建立健全健康管理体系，加快健康保险与健康管理的融合。

　　保险公司应该强化健康管理意识，深刻认识到健康管理对减少医疗费用开支的重大作用，保险公司应该建立一个以不同的健康状态下的人们的健康需求为导向的系统，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的监测、分析、评估和预测，提供健康咨询和预测，制定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行动，针对各种健康危险因素进行系统的干预和管理。根据健康程度对客户进行分类，对健康人群、亚健康人群、患病人群进行不同的健康管理加强与体检机构、专业健康咨询公司、专业健康管理公司的合作，降低体检费用，获取专业的健康管理技术，保险公司可以提供健康体检、健康管理技术服务、中医“治未病”保健、医疗保健信息咨询和服务、社区保健等服务进行有效的健康管理。充分发挥健康管理对健康保险的风险控制和业务促进的作用，保险公司应该借助健康管理工具来预知健康风险、降低发病率，通过健康管理来架起健康保险公司、客户与医疗机构之间沟通的桥梁，采取科学的健康促进和医疗管理，降低道德风险。

　　5.4 消费者层面的建议。

　　首先，消费者应该清除脑中的落后的封建思想，认识到疾病是可防可控可治的，彻底摒弃在疾病面前听天由命的想法，学会一些科学的治疗方法以及养成健康的生活方式，加强身体锻炼，学会释放压力，尽量从源头上预防一些疾病的发生，减少医疗费用的支出。

　　其次，消费者应该认识到商业健康保险的巨大作用，要努力消除对商业健康保险乃至整个保险市场的偏见，认识到商业健康保险是一种有效的风险转移手段，是减轻自身医疗负担的重要途径，在选择商业健康保险产品时要货比三家，选择最适合自己需求的产品，同时学会科学理财，预留疾病风险资金，做到防患于未然。

　　再次，消费者应该自觉维护商业健康保险市场的健康运行，在投保前切实做到如实告知的义务，自觉做到不带病投保、不小病大医、不医患合谋，在索赔时坚持以保险合同为依据，不骗赔骗保，用合法合理的途径来维护自己的权利。