商业健康保险发展的国际经验

　　4 商业健康保险发展的国际经验。

　　4.1 美国的商业健康保险。

　　4.1.1 美国商业健康保险的特点。

　　美国把商业健康保险作为国家医疗保障主体，商业健康保险在美国的普及率非常高，覆盖了美国 75.3%的人口，政府组织的医疗保险计划覆盖了 24.7%的人口。美国商业健康保险市场非常发达，商业健康保险公司以营利为目的，经营主体很多，保险产品种类齐全、价格昂贵，美国商业健康保险是以传统的损失补偿原理为基础，包括个人医疗险和团体医疗险，商业健康保险公司把筹集到的资金向符合赔付条件的投保人提供医疗经济补偿。目前专业健康保险公司的业务得到了迅速的发展，成为商业健康保险市场上的重要经营主体。

　　美国的医疗保障体系主要由老年人医疗保障计划（Medicare）、贫困医疗救助计划（Medicaid）、州立儿童健康保险计划（SCHIP）、军人保健计划和私人健康保险组成。

　　政府主要通过老年医疗照顾计划和老年医疗补助计划对老年人和残疾人等弱势群体和低收入群体提供基本的医疗保障制度，美国的私人健康保险项目主要有蓝十字（BueCross）和蓝盾（Blue Shield）非政府医疗保险组织、自保医疗组织、管理型医疗保险、医疗互助基金会等非盈利健康保险机构。蓝十字医疗保险组织由全美医院联合会组织发起，主要为投保人提供住院医疗保险，蓝盾医疗保险组织由全美医生联合会组织发起，主要为投保人提供门诊医疗保险，蓝十字和蓝盾非政府医疗保险组织是美国团体医疗保险计划的主要提供者，大多数保险人以团体形式参加。美国政府对这些机构在税收上给及优惠，由雇主或者雇主与雇员共同缴纳保险费，患者就医时还需要自负一定比例的医药费。

　　美国商业健康保险的特点：

　　从险种产品上看，美国的商业健康保险涵盖了长期护理保险产品、失能收入保险产品和医疗费用保险产品。这些产品的保障范围非常广泛，既涵盖了常规的保障服务，例如急诊保障、住院保障、全科医生诊疗保障等。又提供了非常规的医疗保障服务，如牙科、处方药、眼科治疗、体检等。有的州甚至还提供妇产科、精神健康治疗、理疗、家庭治疗和护理保障等服务。长期护理保险通常都有通货膨胀保护条款，并且在给付方式上多样化。

　　从经营模式上看，美国目前的商业健康保险主要采用将医疗提供和筹资结合起来的管理式医疗经营模式，管理式医疗保险组织有健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、排他性医疗服务提供者组织、服务点计划等。管理式医疗使保险公司能够用一种长期的和基于医疗成本的合同对医疗服务者加以管理，确保在降低服务费用的同时能够保证医疗服务的质量。

　　在付费制度上看，管理式医疗采用总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组预付制，在发生费用之前，保险方就将医疗费用预付支付给医疗服务的提供者，鼓励医疗服务提供者主动采取干预措施减少医疗费用的支出，如果实际发生的医疗费用低于预付的医疗费用，那么剩余部分的就是医疗服务提供者的盈利，反之医疗提供者就要亏损，这就使得医疗服务的提供者有动力去主动控制实际的医疗费用支出。管理式医疗的优势在于医院会主动降低管理和运营的成本，提高医疗资源的利用效率，简化医疗支付的流程，能够有效的控制医疗费用。

　　从风险控制方式上看，美国主要通过严格选择医疗服务提供方和建立严格的内部风险管理制度也控制健康保险的经营风险。通过从业资格证明和从业记录调查择优选择医疗服务提供者，并且建立覆盖全国的医疗服务网络和数据库。实行门诊主治医生制度，并建立一套有效的激励制约制度，严格医药费用的审核，事前评估医疗服务的合理性。实行疾病管理和案例管理相结合效率评估制度。

　　在监管方式上，美国对商业健康保险监管比较严格，包括联邦保险监管和州监管，美国参政两院的委员会定期对当前的重要保险问题进行调查和听证，国税局对健康险保单的设计和价值施加影响，州监管范围主要包括保单监管、营销监管、偿付能力监管。全国保险监督官协会（NAIC）也是美国监管体系的重要组成部分，它的存在主要是为了解决在州监管的框架之内如何监管跨州保险公司这一问题。

　　4.1.2 美国商业健康保险的发展经验。

　　第一、美国商业健康保险市场的发展获得了国家的政策大力支持。正是因为美国赋予了商业健康保险在其医疗保障制度的主体地位，并制定了相关的法律制度规范商业健康保险市场的发展，制定相应的税收扶持政策，才使得美国的商业健康保险能够成为医保体系的主角。

　　第二、管理式医疗很好地控制了医疗费用。美国的管理式医疗保险很好的平衡了投保人、政府、保险公司和医院之间的利益关系，减少彼此之间的利益冲突，弱化保险公司和医院之间的利益博弈。有利于建立起保险公司、政府和医院之间的委托代理机制，达到双赢的目的。

　　第三、健康管理和健康保险的融合延伸了美国健康保险市场的产业链，提高了健康保险公司的经营效率和竞争力。美国保险公司通过自建健康保险平台、购买外部服务、客户资源及服务整合、产品相互融合以及资本相互投资等手段使得健康管理和健康保险相互渗透，扩大了保险产业链，提高了商业健康保险公司的影响力和品牌知名度。

　　4.2 德国的商业健康保险。

　　4.2.1 德国商业健康保险的特点。

　　和我国的医保模式相类似，德国也采取社会保险模式，商业健康保险在医保体系中处于补充作用，法定的社会保险才是主体。在德国，强制性的社会医疗保险覆盖了德国大约 90%的人口，商业健康保险之覆盖了大约 10%的人口，其中又有 10%的人口既有社会医疗保险，又有商业健康保险。德国的法律规定只有月收入超过 3937 欧元的居民才有资格参加商业健康保险，超过这个收入标准的人可以选择留在社会法定医疗保险里，也可以选择参加商业健康保险，而一旦选择了商业健康保险的投保人就不能随意退出而转入社会法定医疗保险。商业健康保险的的对象是独立经营者、自由职业者、公务员、高收入者以及不满足于法定医疗保险服务的人。社会法定医疗保险不提供补充医疗保险，各类补充医疗保险只能由商业健康保险提供，商业健康保险市场提供的补充保险产品有护理保险、补充性门诊保险、住院日额津贴保险、收入损失补偿保险。

　　德国的法律规定商业健康保险必须实行分业经营、分业监管，寿险公司、财险公司不得经营商业健康保险，健康保险公司不得经营寿险和财险业务。严格的分业监管使得专业健康保险公司能够聚精会神的专注于商业健康保险，可以集中所有的人力物力财力对商业健康保险进行深入研究，在产品开发、信息系统建设、运营管理、产品核算定价、数据统计分析、客服服务和管理等诸多方面积累了丰富的经验，形成了核心竞争力。

　　德国专业健康保险公司有 48 家，2011 年健康险保费规模已经达到了 346.83 亿欧元，赔付支出达到了 221.72 亿欧元，简单赔付率高达 63.92%.综合费用率为 10.12%,其中管理费用比例为 2.4%,佣金比例为 7.67%,较低综合费用和管理费用显示了实行专业化经营有着极好的风险控制能力和成本控制能力。德国发展的最好的专业健康保险公司是 DKV,在德国的市场占有率已经超过了 14%,KDV 公司非常重视健康险市场的细分，先后成立了六家独立的子公司，专门为不同的客户群体提供各有特色的多层次的专业化医疗服务，同时大力投资医疗机构，延伸产业链，降低医疗费用，提高经营效率。

　　4.2.2 德国商业健康保险的发展经验。

　　第一、明确的保险法律框架促进德国商业健康保险市场的成熟。德国通过严密的保险法律体系，详细的规定了商业健康保险和法定社会保险的保障人群、保障范围，是商业健康保险和法定社会保险有明确的界限。并且对商业健康保险的经营活动做了严格详细的法律规定。

　　第二、专业化发展是德国商业健康保险发展的助推器。德国实行严格的分业经营、分离监管，利用政策工具逐渐把商业健康保险业务引向专业健康保险公司，培育专业健康保险公司的核心竞争力。

　　4.3 英国的商业健康保险。

　　4.3.1 英国商业健康保险的特点。

　　英国的国民医疗保险体系是全世界最老牌的全民社会医疗保障制度之一，英国是世界上最早实现全民免费医疗保障的国家，国家卫生服务体系（National Health System,简称 NHS）是其医疗保障制度的基础，覆盖了 99%的英国国民，NHS 的设计、运行、管理直接由政府负责，政府统一计划和控制社会医疗资源的筹集和分配，负责医疗卫生人员的管理和培训。NHS 主要通过公立医院和全科医生向全体国民提供医疗保障服务，公立医院的经费由政府财政拨付，其主要服务对象是专科患者和危重病人，全科医生主要向广大非急症患者和非重症患者提供医疗保健卫生服务，英国医疗主管部门大致按照每 10 万人人口配置 50 名全科医生的比例在全国范围内设立拥有经营管理自主权的初级医疗保险机构，全科医生作为独立签约人被纳入所在地区的初级医疗保险机构。由全科医生决定病人是否需要转诊到公立医院治疗，并且代表病人从医院购买医疗服务，全科医生担任着公立医院的“看门人”的角色。

　　由于英国实行政府经办型的国家卫生服务体系，所以商业健康保险市场空间比较狭小，上世纪 90 年代以前，英国的商业健康保险主要由互助协会提供。90 年代以后，保险公司才开始涉足这个领域，目前商业健康保险医疗费用赔付支出占到卫生总费用的 3%左右。英国的商业健康保险市场由个人市场和团体市场组成，目前的商业健康公司有 30 家左右，主要提供普通的医疗费用报销型的商业健康保险产品、重大疾病保险以及长期性或永久性医疗保险。商业健康保险是国民卫生服务体系的主要补充者，参加了商业健康保险的人群仍然能够享受到 NHS 提供的全民医疗服务，提高了医疗服务质量，满足了国民多层次的健康保障需求。

　　英国的商业健康保险采取集约化的发展战略，在经营理念方面侧重于追求质量而不是数量，对商业健康保险进行深耕细作，各商业健康保险公司能够根据自己在医保体系中处于补充作用的角色，认真的辅佐好国家卫生服务体系，同时与国外的专业健康保险公司在政府的医疗服务外包领域进行竞争，在充满竞争的环境中求生存，在借鉴国外先进的经营理念和技术中求发展，英国的商业健康保险经营业绩相当显着，其中英国保柏健康保险公司就是其中的杰出代表，是全世界健康保险行业的翘楚。

　　4.3.2 英国商业健康保险的发展经验。

　　第一、英国通过全科医生制度很好的控制医疗费用上涨。英国通过强化全科医生“看门人”职责，根据病人的患病严重程度而决定是否转入公立医院进行专科医疗，这在一定程度上减少了小病大医、过度医疗的现象。其次，医生的工资由财政支付，医生只开处方，不提供药物，医生的收入与其所开的用药量无关，这有效的减少了医生开贵药、多开药的内在冲动。

　　第二、积极引进国外的专业健康保险公司参与竞争提高了英国商业健康保险的经营效益。英国政府在对 NHS 进行服务外包的同时引进国外的专业健康保险公司，尤其是美国的专业健康保险公司，并且让自己本国的健康保险公司在学习国外的先进经营技术中发展壮大。