慢性病管理职工医保与公共卫生服务衔接建议(2)

　　镇江市将 11 种慢性病纳为门诊特殊慢性病范围，也就是 “8+3+1”模式（见本文 1.3.2 国内研究综述）。凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务机构，全部纳入镇江市慢性病医保定点；通过降低慢性病患者的个人支付比例，免收挂号费和诊查费，引导患者更多地至社区就医；建立起统一的电子档案和信息系统，对患者发生的慢性病费用单独统计。

　　管理结构上，疾控机构其规划作用，综合性医院（二级以上）进行筛查、监测、诊治，基层医疗卫生机构落实规范化全程管理，三级联合，促进慢性病工作有序开展。

　　对包括慢性病在内的门诊费用，镇江市医保采用总额预付的管理方式。根据社区卫生服务机构“就诊人头”和“慢性病人建档管理人数”,确定医保费用总额预算，年终再据实考核③:每年完成服务量的 70%以上，100%拨付；低于 70%（不含%）但高于 50%（不含）时，按年度标准的 70%支付；低于 50%,则不予支付。这种结算方式异于同省的其他地区（表 5.1），可以实现实时控制，但也可能造成诱导消费，从而增加费用支出④.（2）上海市慢性病管理为促进慢性病管理长足发展，上海市一直致力于探索研究。2003 年，上海市借鉴美国斯坦福大学的慢性病自我管理健康教育项目，建立了上海慢性病自我管理项目。通过接受 6 个月相关的健康教育，患者的症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能都得到了显着提高①.

　　2007 年，在复旦大学公共卫生学院的全力支持下，上海市推行社区高血压自我管理健康教育项目。通过自我管理小组的活动，在“社区倡导+居委实施+专业机构”的联合作用下，形成慢性病防控模式。

　　从 2011 年起，上海市按照卫生部要求，率先创建了示范社区卫生服务中心，在软硬件、机构管理、机制、服务上力争显着社会效果，让群众满意。

　　2013 年，上海市启动新一轮市级医院慢性病综合防治项目，通过 18 家医院联合，向 95%的社区覆盖，从而达到医疗资源纵向整合。项目实施时间为2013-2015 年，重点一是强化重点慢性病的规范全程管理，二是通过现实点再推广的方式让医院带动社区，整体促进慢性病发展。如瑞金医院先在普陀区实施“社区高血压规范管理”,通过与 4 个社区合力，更深层面探索“社区正常高值血压人群的规范管理”,最终向普陀、闵行两区推广①.

　　重视信息化管理，把慢性病管理的规范、要求都在计算机里设置好。同时也通过软件把基本医疗、公共卫生整合到一起，既提高了医务人员的工作效率，又给慢性病患者的防治带来了便捷。在此基础上，上海市还开发了许多软件，如学校健康档案、儿童保健管理系统等，把从成人的慢性病干预前移到未成年人，提高干预效果②.

　　5.2 衔接建议

　　5.2.1 政府引导，建立法规

　　在慢性病管理上，医疗保险部门和公共卫生服务的目的是一致的，如果能实现无缝对接，管理效果将达到最优化。政府部门要在提高居民健康，减少贫困中发挥重大作用③,同样，慢性病综合防治中，也要通过政府主导建立个人和部门共担、社区卫生服务机构为基础的社区慢性病防治体系。只有政府建立了相应法规、制度、政策，医疗保险才能与公共卫生服务的顺利衔接。

　　从切实可行角度制定引导条例，协调两部门合作，建立慢性病管理综合管理机构，制定长远规划并逐步落实，统一管理能够节约资源。

　　2014 年 3 月全国“两会”期间，《政府工作报告》要求“通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度”.目前，全国有天津、广东等 7 个省建立起统一的城乡居民医疗保障制度，完成了新农合与城镇居民医保的整合。福建省三明市就将职工医保、居民医保、新农合整合，成立了专门的医疗保障基金管理中心。青海省互助县的做法是“四个统一”,即在政府的引导下，做到筹资方式、管理机构、基金管理（运行）方式、卫生服务管理上统一，同时制定了有效的管理办法和制度。居民和医疗机反映不错①.

　　这种在政府引导下的整合将对医保与公共卫生服务衔接起到借鉴和促进作用。政府应牵头， 在两个部门间建立协商机制， 处理问题或冲突的程序，通过让二者分工合作，共同提高慢性病管理水平。

　　5.2.2 拓宽病种及诊治范围

　　从目前来看，南昌市医保门诊特殊慢性病种是远远多于公共卫生服务慢性病管理种类的，这就需要后者适当将病种放开，真正形成社区预防、监测，医院治疗的慢性病管理局面。同样，市医保也可以将有资质有能力的社区卫生服务中心纳为慢性病服务定点机构，拓展统筹基金支付范围，将一些适合开展的医疗项目纳入，如慢性病中医防治。这样，在方便患者就诊的同时还可减少医保费用的支出。重视社区医疗服务机构的作用，向其提供适宜的管理模式、防治技术，它同样能当慢性病防治重任②.

　　5.2.3 建立共用的信息平台

　　一直以来，信息共享技术作为纽带，为卫生系统建设提供了技术支撑。医疗信息化网络越协同越能促进卫生资源互动和利用， 从而有利于优化慢性病管理服务。要加强卫生部门与医保部门的沟通，一要建立信息通报机制，通过定期通报，发现衔接过程中出现的问题并及时解决。二要建立共用信息服务平台，该平台能够充分综合医保信息管理系统、社区卫生服务信息系统上信息，实现两系统资源共享，提高管理工作效率。同时要加强医院与社区卫生服务机构的信息系统建设，使患者的基本信息，预防、医疗、护理等资料能够互通共享。为医务人员提高技术水平、服务能力提供有力的保障。疾控机构可以通过医疗机构的网络直报了解慢性病发展情况，同样，医疗结构、卫生部门、医保部门三方也可以通过共用信息服务平台，共同提高慢性病管理水平。

　　5.2.4 提高管理对象认知力

　　目前这种医保只管治疗费用负担，公共卫生服务停留在慢性病预防、监测的“多龙治水”管理方式很不利于慢性病控制。要通过政府的引导，把医疗保险、公共卫生，社区服务机构，有效结合起来，建立联系机制，逐步实现慢性病防治一体化。最主要的是要提高管理对象的认知能力，通过加强慢性病防治知识的宣传教育，让管理对象意识到生活方式、饮食习惯、运动量对慢性病的影响力，从意识上改变既往不合适甚至是错误的行为，真正做到预防为主，从而“管住嘴，迈开腿”,通过积极的自我管理来提高慢性病的管理水平。只有管理对象自主意识加强了，慢性病管理效果才能得到优化。管理资源也可得到有效运用，避免了广撒网，资源浪费的现象出现。

　　5.2.5 发挥非营利组织作用

　　按照慢性病的发展趋势，慢性病管理必将是一项艰巨的工程，需要打长久战，光靠政府部门、医疗机构的力量还是有限的。要借鉴加拿大的管理经验，允许非政府组织的加入，让其发挥在慢性病管理中发挥作用。

　　非政府组织（Non-Governmentanl Organization,NGO），在内涵和外延上，与非营利组织（NPO）一致，互为通用。只是前者强调与政府的区别，后者与企业相对。NPO 存在于我国各个领域，包括教育、社会服务、卫生、农业及农业发展等。2007 年，NPO 活动在卫生领域分布占总领域的 10%①,主要服务于卫生保健领域。志愿者是 NPO 重要的社会资源，他们在活动中发挥了重要的作用。

　　2009 年 11 月，江西省红十字会与日本冈山旭川庄一起，开展老年介护师资培训项目。经过培训，志愿者们分别在社区、医疗机构、老年颐养院发挥了作用。她们尊重被介护者的意愿，通过充分发挥其残存功能和提供生活支援来提高其生活质量，最大限度地实现人生价值②.

　　老年患者和残疾患者是慢性病患者的重要一部分，志愿者的付出，提高了二者的生活质量，也是为慢性病管理作出了一定的奉献。

　　慢性病管理部门要拓宽渠道，引进志愿者的力量，特别是来自医疗护理方面的志愿者，他们拥有的医学背景和经验将有力促进慢性病管理工作的进行。

　　5.2.6 成立联合、协调小组

　　在政府的引导下，成立联合、协调小组，小组主要成员为城镇职工医疗保险、公共卫生服务项目工作人员。通过行政力量，消除部门之间的分裂，同时也可以减少由分裂带来的矛盾和不利。只有通过合理引导，才能使衔接意识得以变成现实，后续才能更好地做好技术、资金等方面的共融。

　　协调小组还可允许多部门的加入，如教育部门和卫生部建立完善的医疗卫生教育知识体系，特别是疾病预防知识的教育；广播、电视、报纸、网络等媒体利用自身优势，宣传饮食、运动方式等于慢性病预防有关的知识；民政部门加强对特殊慢性病患者（如残疾人、独居老年人）的关注，制定出适宜的措施。小组要提高与医疗机构的合作意识，采用协商方式共同探讨确实可行的管理办法。

　　总之在慢性病管理中，多方合力的效应胜于某个部门的单独作用，特别是在如今多元社会，群策群力才能事半功倍。