慢性病管理职工医保与公共卫生服务衔接建议

　　第 5 章 慢性病管理职工医保与公共卫生服务衔接建议

　　5.1 国内外慢性病管理的经验

　　5.1.1 国外慢性病管理经验

　　（1）日本慢性病管理早在上个世纪六十年代，日本就形成了“国民皆保险”的社会医疗保险格局，是亚洲最早实施社会医保的国家。1996 年，日本厚生省将高血压、癌症、脑中风、心脏病划定为生活习惯病，即慢性病，认为这些疾病主要受生活习惯影响。

　　慢性病的绝大部分内容都包含在生活习惯病内，所以中国的慢性病与日本的生活习惯病存在一致性。

　　在预防控制慢性病上，日本采用的是新型健康管理模式。从源头上来减少危险因素，将体检、预防、健康管理、教育合成一体。其操作模式达到了提高生命质量，提高医疗资源利用率的目的。

　　政府制定相关法律、出台配套政策，全国形成健康管理网络。在法律上，规定了医疗保险管理机构、医疗服务机构、受益者、医务人员的权责等。

　　为使政策得以协调，提高行政效率，2001 年，日本将原厚生省、药品食品管理局、卫生部等部门合并，组建了厚生劳动省。2002 年，日本采取新模式来预防控制慢性病，该模式就是特定健康检查和特定保健指导相结合。2003 年开始试点，2006 年，将其列入政治议程。实施要点如下：

　　A、服务人群：40-74 岁为慢性病特定健康检查对象。

　　B、从法律上规定医疗保险管理机构的义务，按制定目标--筛选人群--实施计划--评价效果流程。

　　C、都道府县发挥引导协调功能，从各个方面合力做好工作。包括人员落实；医疗保险者、经营者的分工；各单位的合作；制定数值目标、实施计划等。

　　D、特定健康检查项目包括常规问诊（抽烟、服药史）、自觉症状调查（身体、病理）、BMI 指数、血压、血糖、血脂、肝功、尿常规。

　　E、特定保健指导的实施方面，日本政府采取每人积分制的督导方式，以此监督实施者。积分制包括 A 计划（160 分以上）、B 计划（20 分以上），二者合计要求最低 180 分以上。
　　
　　F、各保险机构抽出基金形成支援金，在考核保险机构控制慢性病结果的方法上，政府通过经济奖惩的方式来进行①.即按 5 年各医疗保险机构对慢性病控制实施的成果来评价，如果未达标则罚，让其增加支援金支出，最多可增加 10%;若超额完成则奖，减少其支援金支出，最多可减少 10%.

　　G、特定健康检查人均约 7000 日元，国家、都道府县、市村町各自承担 1/3.市村町承担部分，有些是完全自己负担，有些地区让个人象征性负担点，金额不超过 500 日元（换算成人民币约 30 元）②.

　　据统计，实行新模式后，高危人群的病理生化指标得到明显改善，慢性病患者减少 40%,最终达到减少医疗费用的目的。

　　日本的这种新管理模式，通过将慢性病纳入医保管理，既保障了患者的医疗需求，又减少了医疗费用的支出，可谓是双赢，达到了医疗改革的目的。

　　（2）加拿大慢性病管理在加拿大，医疗保险是全民保险模式。慢性病防治的筹资方式靠政府投入，实行中央、地方逐渐分配、拨款。慢性病防治、保健费用属于国家财政预算的一部分，个人不但不用缴纳医保金，还能够享有基本医疗服务。同时，筹资上引入非政府组织的捐赠，如加拿大糖尿病协会（CanadianDiabetes Association ）、安大略心脏健康计划（Ontario heart health program）等。

　　通过非政府组织的力量，来合理利用现有资源。家庭医生承担加拿大医疗服务守门人之职，除非急诊，加拿大患者都必须先到家庭医生处就诊，看病无须自己花钱。95%的医院是非营利私营性质，归市政府或社区管理委员会管理，经费来自省政府拨款。区域内医院与诊所通过信息系统实现患者信息资源共享。慢性病管理上，由联邦政府、省、地方政府共同承担事务。其中联邦政府负责制定规则、法规、计划，提供经费，资助研究活动。省、地方政府负责实施、划拨经费、监管。

　　非营利组织在政府卫生工作中发挥了重要的参与、补充作用，如安大略省公共卫生协会、区域卫生理事会。使政府更能发挥职能，专注于“人人享有同等医疗权”的理念和总体卫生制度设计②.
　　
　　（3）美国慢性病管理美国的医疗保险形式是多样的，主要是商业保险模式。医疗体系包括公共卫生、医疗服务两大体系，前者具有福利性，后者则蕴含市场化。公共卫生体系方面，主要由政府提供，经费来自税收。承担事务者为州、地方的卫生局。

　　2003 年，美国将工作重点从急性损伤、传染病的救治逐渐转移到慢性病、传染病的防治。近十年间，美国制定了相宜政策，把卫生保健、疾病预防纳入卫生服务体系，所有慢性病种类都为管理对象，同时加强防控重点慢性病。

　　慢性病经费筹集途径上，政府制定了部分保障政策，如老年医疗保险（medicare）。但覆盖范围有限，筹资能力也不高。主要还是靠私人保险来筹集，规模最大的要数健康维护组织（Health Maintenance Organization, HMO），其注重疾病的预防性，所以医疗费用较低，收取的医保金也低。

　　非政府组织也在筹资、宣传、预防等方面发挥了不可或缺的作用，如美国糖尿病协会（American Diabetes Association）。该协会主持 50 个州和哥伦比亚地区的工作，通过团体行动，利用书籍、媒体等方法让糖尿病患者勇敢面对糖尿病。

　　为了控制医疗成本，美国出台了新医改法案（Patient Protection and AffordableCare Act of 2010,PPACA），把企业作为慢性病管理的责任者之一，规定了企业应承担一定义务，包括①提供健康促进项目。②确定影响健康的危险因素。③制定促进健康策略，通过课程降低健康风险。④提供人力、物力和财力来保障。新医改法案鼓励和倡导初级卫生保健医生、专科医生、护士、药剂师、营养师、咨询师一起，携手合作开创了“整合性医疗之家 （medical home）”的诊疗模式②.建立信息监测体系，如危险因素监测体系（BRFSS），收集慢性病患者相关信息并进行资源共享，为实现合理的干预措施提供数据支撑。

　　（4）新加坡慢性病管理医疗保险模式为储蓄保险模式。通过个人储蓄金的方式，将个人消费基金转化为医保险金。按职工工资总额的40%缴纳，其中雇主18.5%,雇员缴纳21.5%.国家成立中央公积分金，承担大部分费用。将高费用的慢性病纳入医保。对公共卫生保健机构实行集团化管理①,分由国立健保集团（NHG）、亚历山大私人有限公司等四大集团以董事会的形式进行管理，具有自主权。四大集团通过合作了优质而全面的卫生保健服务网络，卫生部在其中尽监管之责。

　　新加坡卫生部负责慢性病防控政策，计划，医院与社区卫生服务机构的协调，运用法律的形式来保障“公民享有卫生保健服务”.医院和私人医生诊所共同组成“初级卫生保健服务体系”为居民提供低成本的慢性病预防保健服务，其中80%的服务由私人机构提供，政府主办的综合医院只提供 20%②.慢性病主要包括高血压、高脂血症、糖尿病、哮喘等。慢性病患者在综合诊疗所就诊时，可使用个人保健储蓄。每个户头每年支付费用限额为 300 新币。2001 年新加坡成立了中医管理委员会③,通过对中医注册医师的管理，如鉴定学历、管理行为、进行培训等，来发挥中医对慢性病管理的作用和实效。

　　新加坡注重疾病预防控制理念，常开展健康促进项目来达到预防控制的目的④.项目包括①社区健康筛查，在社区对 66 岁以上居民进行高血压、糖尿病、高胆固醇血症等疾病筛查，以期实现早发现、早治疗。②国家健康生活方式，让居民重视并尽早建立健康生活方式。③国家控烟项目，强调烟草对健康的危害，鼓励人们戒烟。④营养计划，鼓励食品厂商在食品包装上标示食物营养信息，方便消费者选择。⑤乳腺癌教育，倡导育龄妇女进社区医院早检查，对罹患者消减检查费用。在艾滋病、精神卫生教育、糖尿病管理上，新加坡都开展了项目来提高公民的防范意识。

　　小结：在看到国外医疗保险、慢性病管理的优点时，也要注意其缺点，如美国是个人医疗负担过重，加拿大易造成医疗资源浪费。我们不能照搬照抄，要根据自身发展情况，在借鉴的基础上探索出因地制宜的管理方法。

　　5.1.2 国内慢性病管理经验

　　（1）镇江市慢性病管理2009 年 7 月，镇江市被确定为江苏省公立医院改革试点城市，同年 11 月，镇江市率先开始探索公立医院改革，开创出了 “镇江模式”.改革目标是形成医疗机构间的纵向辐射模式，通过“三级综合医院+专科医院+社区医院”的分工协作，实现互补，促进医疗资源流动共享，产生公益效应。在此基础上，同步推进基本医疗卫生制度改革（包括基本公共卫生服务、基层医疗服务、基本医疗保障、基本药物制度）。

　　如图 5-1 所示，镇江市由政府投资，以集团化形式将城区医院建成了 2 大医疗集团，分以江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院领头。每个集团包含综合、专科、社区级别医疗机构，它们结成联合体，共同发挥作用，集团负责管理具体业务。康复集团的特点是紧密合作型，以资金为纽带，统一管理社区卫生服务中心的人事、财务、资产。江滨集团则属于松散式集团，以技术协作、扶持为主，不管理社区卫生服务中心的人、财、物。

　　2011 年通过对两集团 156 位医务人员的调查，社区与医院协作效果江滨集团优于康复集团，体现在社区医生到大医院接受培训、大医院为社区提供就诊服务上，可能与技术协作有关；在慢性病治疗方案中，康复集团的开展效果强于江滨集团，源于人、财、物的统一管理，沟通及执行效果更紧密①.但利益分配机制不完善、社区配套能力欠佳也在一定程度上影响了医改效果。该问题尤以松散式集团为明显②.