慢性病医保与公共卫生服务相关概念及理论基础

　　第 2 章 相关概念及理论基础

　　2.1 相关概念

　　2.1.1 慢性病及慢性病管理

　　（1）定义：慢性病是一类起因隐匿、病程长（大于 3 个月）且复杂、迁延不愈的概括性疾病总称。有些疾病还未被完全确认，也归属为慢性病①.以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表，能够损害脑、心、肾等重要脏器功能，引发伤残，最终使劳动能力下降、丧失，生活质量欠佳。高昂的医疗费用还给家庭带来了沉重的经济负担，也给社会增添压力。

　　（2）因素：与遗传、环境、精神有关，年龄、肥胖、吸烟、饮酒、暴饮暴食、运动过少等都能诱发慢性病，长期影响使愈后欠佳。而自身免疫差、长期接触化学毒物都会加重其发展。牛津健康联盟（Oxford Heath Alliance）把吸烟、缺乏体力活动、不健康饮食视为 3 种危险因素，它们是引起心脏病、慢性阻塞肺部疾病、2 型糖尿病、部分肿瘤的主要原因②.

　　（3）范围：包括高血压、糖尿病、高血脂症、巴金森氏症、慢性支气管炎等。具体分类见表 2.1:

　　（4）影响：身体上，慢性病成为我国 18 岁及以上成年人慢性病致残首因，56%的成年残疾由慢性病导致。主要致残慢性病包括：老年性耳聋、视网膜病变、痴呆症等③.心理上，患者容易心情紧张、烦躁、沮丧、多疑等，这些负面心理使患者的主观能动性降低，机体的免疫力也变差，不利于疾病的治疗和康复。

　　慢性病管理④则是指管理部门对慢性病及其有关事宜进行管理，包括慢性病的监测、调查，防治、干预， 培训技术人员、提供咨询、检验等。
　　
　　2.1.2 门诊特殊慢性病【1】

　　
　　由于慢性病治疗时间较长，费用较高，为了减轻参保慢性病患者的经济负担，医疗保险管理机构会根据实际情况将一些慢性病纳入统筹基金支付范围。

　　这些被纳入统筹基金支付范围的“特殊”慢性病就是门诊特殊慢性病①.按病种分为精神疾病、慢性疾病、慢性活动性肝炎、肝硬化等三类，详见表 2.2.从各地实际运行来看，门诊特殊慢性病的种类是少于慢性病种类的，属于慢性病种类的一部分。【2】

　　
　　医疗保险经办机构对这些门诊特殊慢性病进行医保制度管理，就形成了医疗保险门诊慢性病管理。

　　医疗保险经办机构根据统筹地区情况，每 1-2 年制定出病种种类、患者申报条件及程序、诊断、治疗、用药范围，患者承担的比例，对定点医疗机构、慢性病患者的管理要求等。

　　医疗保险机构通过严格对定点医疗机构和门诊特殊慢性病患者的管理，一方面，提高了慢性病管理质量，另一方面，确保了统筹基金的使用安全。

　　2.1.3 城镇职工基本医疗保险

　　城镇职工基本医疗保险与城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗共同组成我国医疗保险体系①,是为补偿参保职工因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。这种保险制度一能够减轻参保患者的经济压力，提高生命质量，二能利用规模优势，通过与医疗服务机构共商共议，可以合理控制医疗费用上涨幅度，保障医疗基金的稳定。和其他医疗保险一样，城镇职工基本医疗保险具有以下特点：

　　（1）广泛性：参保对象包括企业、事业单位的在职和退休职工，个体户、失业人员等。

　　（2）一致性：权利与义务是对等的，参保人只要按规定缴纳了保险费用，就能享受医保待遇。

　　（3）互助性：医保基金来源包括财政投入、社会筹资。个人、单位、国家需要共同承担。通过统筹地区的统一管理和调度，来提高抗风险能力和水平。

　　（4）适度性：受我国经济水平、财政投入、个人承受力所限，实际享受待遇与患者需求一定的差距，需要继续努力和发展。

　　（5）基本性：只能保障参保患者基本医疗，保障范围和水平都受实际筹资情况影响。患者产生的医疗费用，符合医保规定的，属于基本医疗目录范围的，才可以享受医保待遇，能够报销相应费用；不符合的范围内的疾病和收费项目，必须自己全额承担。

　　针对医疗保险基金分块管理，抗风险差、参保职工跨区域看病难等现象，2011 年，南昌市人民政府提出了市级统筹实施意见，通过建立起“六个统一”市级统筹制度②,即在覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息系统都做到统一，来提高医保待遇，促进医疗保险制度可持续性发展。

　　（1）覆盖范围：管辖范围内所有用人单位，包括企业、事业单位、机关等的职工和退休人员，灵活就业人员、失业人员等。

　　（2）筹资标准：见表 2.3.【3】
　　

　　（3）待遇水平：按照“以收定支、收支平衡、略有结余”、“权利与义务相统一”的原则进行。分为个人账户、统筹基金两部分，对其来源、划拨情况、支付范围都作了明确规定，见表 2.4.从发展趋势看，从个人账户中拿出一定额度来参加大病保险，还可抵御职工的大病风险问题①.【4】

　　
　　A.药品目录：采用《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录指南》（2010 年版）。目录分西药、中成药、中药饮品，其中西药品种 1213 个，中成药 1082 个，民族药 47 个。城镇职工基本医疗保险按甲、乙类药品规定支付比例①.甲类药品全部纳入支付范围，乙类药品个人先行自付比例为 10%.目录中甲类药品品种 503 个，乙类药品品种 1792 个。