门诊特殊慢性病管理与公共卫生服务慢性病管理比较

　　3.5 门诊特殊慢性病管理与公共卫生服务慢性病管理比较

　　3.5.1 共同点

　　（1）政策目标：政府在两种制度的政策制定、具体实施过程起着主导作用。

　　通过平时监测、按时治疗两种方式，减轻慢性病患者经济负担，保障其权益。

　　改善众人的健康水平，保障社会和谐发展。

　　（2）服务对象：都是慢性病患者，重点在对慢性病的管理上。通过管理，减轻患者经济负担、同时也保障了经费合理使用。

　　（3）医疗服务机构：通过医疗机构对慢性病患者的医疗服务，减轻患者的疾病痛苦，提高生命质量。医疗服务机构包括等级医院、基层社区卫生服务机构（卫生院、社区卫生服务中心、站）等。

　　（4）政策待遇：都制定了详实的政策待遇，人群只要符合管理范围，享受到的待遇还是有目共睹的。待遇情况还随着政策的变更而调整，最终向服务对象倾斜，保障力度和水平更为加大。

　　（5）资金保障：通过多方筹集，共同形成统筹基金模式，通过资金的保障，开展预防、治疗工作，提高慢性病患者的治疗效果，减轻经济压力。

　　（6）规范程序：无论是申报审批还是筛查随访，都有规范的程序，目的是尽早发现慢性病患者，尽快帮患者解决问题。随着工作的推进，程序也是日趋完善，逐渐减少患者来回奔波，通过便捷的服务提供管理效率。

　　（7）考核监管：两者对慢性病患者、医疗服务机构都制定了合理的监督管理制度。通过考核，既提升了自身的管理水平，提高了医疗服务机构的技术能力，又保障了基金的稳定，做到了合理使用，不过度、不浪费。

　　（8）信息平台：投入巨资，引进先进信息管理系统。通过信息技术让患者信息完整，即时实现待遇水平，工作效率得以提高。

　　3.5.2 不同点

　　由于是分属于两种制度，慢性病管理上自然有其不同之处。如表 3.12 所示，2种慢性病管理的不同之处表现在以下几方面：

　　（1）管理重点：职工医疗保险的门诊特殊慢性病管理，重点在治疗。通过医保基金的按比例支付，减轻患者的经济负担。公共卫生服务的慢性病管理中心在于随访和体检，通过预防、平时监管来提高患者的意识，从而改善生活、运动方式，提高生命质量。

　　（2）资金筹集：职工医疗保险的特殊病门诊资金来源于医保基金，是医保基金的一部分。它和住院统筹基金一起共同构成医保统筹基金。统筹基金的筹集主要来源于职工和单位缴纳，主要是单位缴纳。公共卫生服务的慢性病管理资金来源于公共卫生服务项目资金，由政府筹集。

　　（3）管理部门：职工医疗保险统筹基金由市医保处管理、监控。公共卫生服务项目资金由南昌市卫生局管理、监控。前者由人社部门统管，后者归卫计委与民政部系统管理。

　　（4）运行方式：门诊特殊慢性病：患者至选定的医疗机构门诊就诊，医疗费用在规定范围内的按比例支付，超范围的自付。医院垫付统筹支付部分，经医保处审核合理后，医保处将统筹支付拨付给医院。公共卫生服务的慢性病管理：患者按社区医疗机构约定，免费接受规定范围的体检、随访。南昌市卫生局年终对按社区医疗机构进行考核，按完成公共卫生服务质量情况拨付相应公共卫生服务金额。

　　（5）信息平台：市医保处建立医保信息管理系统。系统里除有参保人信息外，慢性病患者的申报信息、就诊费用情况等都囊括其中。通过医保信息管理系统，医保处还能与医院信息系统对接，共同支持医保患者治疗和康复。公共卫生服务信息系统中，居民通过电子建档，录入相应信息。免费接受规定范围的体检、随访后，其检查结果由提供服务的社区医疗机构录入信息系统。通过系统的统计，市卫生局既可以了解慢性病基本情况，又可以掌握社区医疗机构完成公共卫生服务数量和质量情况。

　　（6）医疗服务机构：门诊特殊慢性病的只定位于二级以上医院门诊，意示着慢性病管理工作未延伸到社区。公共卫生服务项目重点在基层医疗卫生服务机构，包括卫生院、社区卫生服务中心、站等。

　　（7）慢性病范围：门诊特殊慢性病 19 种，公共卫生服务的慢性病只有 2种，数量差距还是比较悬殊的。这也使得大部分慢性病患者放弃基层医疗卫生服务机构，直接选择医院就诊。从而加重了医疗成本的支出，同时患者也有诸多的不便。基层医疗卫生服务机构未能发挥应有的作用和价值。【1】

　　
　　小结：两种管理制度在一定程度上具有互补性，但各种的特点导致了不同结果：门诊特殊慢性病的服务地点在医院，基层服务机构不能按特殊病门诊管理方法为慢性病患者服务。患者若在其他医疗机构就诊，发生的医疗费用必须全由个人支付。公共卫生服务的慢性病管理目前只将高血压病、2 型糖尿病作为慢性病管理，慢性病病种范围狭小，不能为患有其他慢性病的患者提供服务，致使他们不得已放弃社区卫生服务机构，而选择医院门诊就医。结果就是预防与治疗相分离，医院与社区卫生服务机构不够融合。所以二者衔接很有必要。

　　3.5.3 衔接必要性

　　（1）保障慢性病患者权益的需要：患者不必受两个部门、两种制度的限制，可以选择自己比较合适的医院或社区医疗卫生服务机构就诊。衔接后的体制能够有效保持患者预防、治疗的序贯性。

　　（2）提高慢性病防治水平的需要：通过扩大病种范围、定点医疗机构拓宽，做到预防与治疗联合、医院和社区医疗卫生服务机构共同努力，来逐步提高防治水平，提高患者生活和生命质量。

　　（3）降低慢性病管理成本的需要：一改 “两种制度，两套人马” 的管理模式，统一管理可以避免浪费、节约资源。一是管理部门、编制、人员得到精简，二是办事程序优化，提高办事效率，三是信息系统资源得到合理利用，保证了患者资料的完整性，预防治疗的延续性。（4）探索两种制度相衔接的需要：职工医疗保险与公共卫生服务是两个不同的管理体系，通过慢性病管理为试点，探索二者衔接可能性。同时也是为其他医疗保险（如居民医保、新农合、商业保险等）与公共卫生服务项目衔接探路。

　　3.5.4 衔接困难点

　　虽然衔接存在以上必要性，更有利于对医疗机构的监管，也可增加资金的使用效率，提高慢性病管理水平，但毕竟是两个部门，历史发展中形成了各自特点。要真正衔接还是极具困难的，困难情况如下：

　　（1）需要政府的引导支持：从历年运行结果来看，无论是基本医疗保险还是公共卫生服务事业，政府都给予了高度重视，把人民的健康、生命质量放在重要位置。并出台了相应政策，提供了资金保障。在慢性病管理上，城镇职工医疗保险和公共卫生服务项目能够联手、衔接，仍需要政府的引导和大力支持
　　
　　（2）缺乏相宜法律和政策：目前，城镇职工医疗保险、公共卫生服务项目都是独立运行，有自身的法规、制度、法律约束，容易出现多头管理、条块分割的现象。在共同衔接方面，要是没有统一的、具有权威的法规、政策支持，衔接只是空头口号，无法实现。

　　（3）缺乏相互衔接的意识：两种管理制度都只是在自己的系统内封闭运行，忙于日常管理工作。服务对象真正需求是什么？有没有整体考虑服务对象存在的问题？这些都需要领导者具有相互衔接的意识，真正认识到资源共享的重要性。

　　（4）缺乏共享的信息平台：虽然各自有信息系统，而且系统在政策的应用中发挥着重要作用，但由于工作对象和侧重点不同，信息系统也有着本质的区别。需要建立一个“信息连接板”,将医保信息系统、社区卫生服务信息系统、医院信息系统有效连接起来。而这个连接板在目前是没有的，需要多方努力研发。

　　（5）医疗资源配置不合理：大城市、大医院拥有高精尖人才和先进医疗设，而社区、乡镇的医疗水平薄弱。造成两种后果，一是城市大医院人满为患，基层卫生服务机构门可罗雀；二是门诊特殊慢性病服务不敢放心让社区承担，公共卫生服务结果不能为医疗保险所用。医院、社区、医保、公共卫生服务这四方面要做到协调，才能真正提高慢性病管理水平。