职工慢性病管理中医保与公共卫生服务的衔接探究

　　摘 要
　　
　　慢性病不但给患者身体造成损害，而且让其劳动能力下降甚至丧失、生活质量也欠佳。不菲的医疗费用也给家庭、社会增加了经济负担。

　　从减轻经济压力，提高慢性病患者生命质量角度出发，城镇职工基本医疗保险将一些慢性病作为特殊慢性病门诊治疗，建立门诊特殊慢性病管理制度。

　　将患者因慢性病就诊的门诊费用纳入医保统筹基金报销范围，患者、医疗保险按比例分担；卫生部、财政部等部门出台了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，将高血压病、2 型糖尿病作为慢性病管理，慢性病管理成为国家基本公共卫生服务项目之一。通过城乡基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院等）免费为全体居民提供。所需经费由政府预算安排，经考核后拨付给医疗卫生服务机构。二者由不同部门管理，导致在具体实施过程中出现问题：一是慢性病种类的开放面不够广泛，特别是公共卫生服务项目上，只将高血压病、2 型糖尿病作为慢性病管理，其他慢性病被拒之门外，享受不到免费服务；二是慢性病的预防与治疗不能协同，门诊特殊慢性病管理以治疗为主，公共卫生服务慢性病管理以预防、平时监测为主，二者尚未达到协调一致；三是医院与基层医疗卫生机构衔接不够紧密，出现“医院管治疗、社区管预防”等各扫门前雪现象。如何让慢性病患者预防和治疗保持一贯性，真正减轻经济和精神压力。医疗保险和公共卫生服务很有衔接的必要性。

　　本文以南昌市城镇职工慢性病患者为研究对象，对医疗保险与公共卫生服务衔接作用进行可行性研究。

　　在研究思路上，本文首先运用效率理论、马斯洛需要层次理论进行理论指导。其次，通过文献、文件等资料，分述城镇职工基本医疗保险、公共卫生服务对慢性病的管理情况。分析异同点、衔接的必要性。再次，对南昌市城镇职工慢性病患者进行调查研究，了解他们享受慢性病待遇、满意度、对医疗保险与公共卫生服务衔接问题的态度等情况。最后，借鉴国内外（国外如日本、加拿大、美国、新加坡，国内如镇江市、上海市）的慢性病管理模式，提出衔接建议：政府引导，建立法规；拓宽病种及诊治范围；建立共用的信息平台；提高管理对象认知力；发挥非营利组织作用等实现资源共享，为提高慢性病患者管理水平探寻有效方法。并以此为切入点，探索基本医疗保险与公共卫生服务、医院与社区资源共享的新思路。

　　关键词：慢性病管理 城镇职工基本医疗保险 公共卫生服务 衔接　　
　　
　　目 录
　　
　　第 1 章 引言……1
　　1.1 研究背景 ……1
　　1.2 研究意义 ……5
　　1.2.1 理论意义 ……5
　　1.2.2 现实意义 ……5
　　1.3 国内外研究现状 ……5
　　1.3.1 国外研究综述 ……6
　　1.3.2 国内研究综述 ……7
　　1.4 研究内容 ……10
　　1.5 研究方法、思路、技术路线 ……11
　　1.5.1 研究方法 ……11
　　1.5.2 研究思路 ……11
　　1.5.3 技术路线 ……11
　　
　　第 2 章 相关概念及理论基础……13
　　2.1 相关概念 ……13
　　2.1.1 慢性病及慢性病管理 ……13
　　2.1.2 门诊特殊慢性病 ……14
　　2.1.3 城镇职工基本医疗保险 ……15
　　2.1.4 基本公共卫生服务均等化 ……19
　　2.2 理论基础 ……21
　　2.2.1 效率理论 ……21
　　2.2.2 马斯洛需要层次理论 ……23
　　
　　第 3 章 南昌市慢性病管理情况……26
　　3.1 南昌市区划、人口、医疗卫生概况……26
　　3.2 南昌市慢性病概况 ……28
　　3.2.1 慢性病死因顺位排序 ……29
　　3.2.2 慢性病防治工作规划 ……29
　　3.3 门诊特殊慢性病情况 ……31
　　3.3.1 管理部门 ……31
　　3.3.2 被管理部门 ……31
　　3.3.3 服务对象 ……32
　　3.3.4 政策待遇 ……32
　　3.3.5 资金来源 ……34
　　3.3.6 申报、审核程序 ……35
　　3.3.7 监督管理 ……35
　　3.3.8 信息管理 ……40
　　3.4 公共卫生服务慢性病管理情况 ……41
　　3.4.1 管理部门 ……41
　　3.4.2 被管理部门 ……42
　　3.4.3 服务对象 ……42
　　3.4.4 政策待遇 ……43
　　3.4.5 资金来源 ……44
　　3.4.6 体检、随访程序 ……45
　　3.4.7 监督管理 ……45
　　3.4.8 信息管理 ……47
　　3.5 门诊特殊慢性病管理与公共卫生服务慢性病管理比较 ……48
　　3.5.1 共同点 ……48
　　3.5.2 不同点 ……48
　　3.5.3 衔接必要性 ……50
　　3.5.4 衔接困难点 ……51
　　
　　第 4 章 调查结果及分析……52
　　4.1 调查目的……52
　　4.2 资料来源、调查方法 ……52
　　4.2.1 调查对象 ……52
　　4.2.2 调查内容 ……52
　　4.2.3 调查方法 ……52
　　4.3 调查结果 ……52
　　4.3.1 调查患者一般情况 ……52
　　4.3.2 门诊特殊慢性病利用情况 ……53
　　4.3.3 社区卫生服务慢性病利用情况 ……57
　　4.3.4 二者衔接意愿 ……59
　　4.4 分析总结 ……60
　　
　　第 5 章 慢性病管理职工医保与公共卫生服务衔接建议……62
　　5.1 国内外慢性病管理的经验 ……62
　　5.1.1 国外慢性病管理经验 ……62
　　5.1.2 国内慢性病管理经验 ……65
　　5.2 衔接建议 ……69
　　5.2.1 政府引导，建立法规 ……69
　　5.2.2 拓宽病种及诊治范围 ……70
　　5.2.3 建立共用的信息平台 ……70
　　5.2.4 提高管理对象认知力 ……71
　　5.2.5 发挥非营利组织作用 ……71
　　5.2.6 成立联合、协调小组 ……72
　　
　　第 6 章 结论与展望……73
　　致 谢……74
　　参考文献……75