慢性病医保与公共卫生服务相关概念及理论基础(2)

　　B.诊疗目录：按照《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011 试行版）》实行，目录分为诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及医用特殊材料目录 2 个部分，按甲、乙、丙、自费四种性质支付②.甲类项目全部纳入支付范围，乙类项目个人先行自付 8%,丙类项目个人先行自付10%,自费由个人 100%自付。

　　C.设施标准：在医疗服务过程中，医疗机构必须为患者提供必需的、适量的医疗服务设施和环境，确保参保患者的基本医疗需求。医保经办机构也应以此为标准，审核和考评定点医疗机构。
　　
　　2.1.4 基本公共卫生服务均等化

　　（1）概念：是指每个中国公民，不受性别、年龄、民族、职业、居住地等限制，均可平等地享受基本公共卫生服务。政府要为不同社会阶层提供一致的公共卫生产品和服务，从而体现出均等性。可以从三个方面来理解：一是居民享有同等权利，二是服务内容会不断扩大，三是服务原则以预防为主。

　　（2）内涵：基本公共卫生服务均等化体现在筹资、利用、健康三方面，通过这三方面来体现公平性。均等化包含了两点：一是每个人享受的机会均等，二是享受的结果大体均等。但是由于服务项目主要针对重点人群，如老年人、孕产妇、儿童等，均等化只能追求相对的平均，不能视为绝对的平均①.

　　（3）沿革： 1978 年《阿拉木图宣言》提出“初级卫生保健” （Primary healthcare），《1993 年世界发展报告》界定了发展中国家的“基本卫生服务包”,二者正式确立了基本卫生服务概念。

　　2006 年，在中央政治局第 35 次学习会议上，胡锦涛强调“人人享有基本卫生保健服务”的理念；同年，《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》中首提“基本公共卫生服务均等化”.2007 年，十七大报告提出了“到 2010 年建成比较完善的、覆盖全国的基本公共卫生服务体系”的设想。

　　2009 年，新医改方案中，强调要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”,目标是使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。最具特点是确定了基本医疗卫生制度可以当作公共产品，向全民提供。

　　随后，出台了《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》（财社发〔2010）311号）、《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》等文件和制度，提出了基本公共卫生服务项目、经费标准、考核指标等。各省、市、地区都制定了相应政策，来促进公共卫生服务项目的落实。这些充分体现出基本公共卫生服务均等化的重要性。

　　（4）内容：基本公共卫生服务项目包括建立健康档案、健康教育、特殊人群（孕产妇、儿童、老年人）管理、慢性病（高血压、糖尿病）管理、中医健康管理等 11 类 43 项。见表 2.5.
　　
　　2.2 理论基础

　　2.2.1 效率理论

　　效率是指尽可能有效地利用某经济体的资源，来满足人们的需要、愿望。

　　有两层含义，一是产出最大化，二是成本降至最小。受外部环境、配置方式、技术水平的影响，效率可分为制度效率、配置效率、技术效率①.

　　而效率理论由于时代变迁，经历了古典经济学、新古典经济学、其他学派理论的发展过程②:

　　（1）古典经济学：未提出明确概念，也未建立理论，但提倡的经济自由主义，实则蕴含了效率思想。亚当·斯密被视为古典学派创始人，他在《国富论》中提出：政治经济学的任务是“富国裕民”.从两个方面体现效率是经济学的主题。一是分工效率，二是竞争效率。他说：“有了分工，同数劳动者就能完成比过去多得多的工作量”③.而竞争既可以淘汰生产效率较低的企业，也能通过交换产生中的“自然价格”,给消费者实惠。

　　（2）新古典经济学：也称为主流经济学，它继承了斯密的古典主义经济思想，认为配置效率最优，同于经济效率。根据分析法的不同，新古典经济学分为两支：一支是配置效率理论，由马歇尔采用供求局部均衡分析方法所得，是现代微观经济学的基础，他认为生产者的活力、能力、分工协作是影响效率的重要因素②.另一支是帕累托效率理论，源于瓦尔拉斯总体均衡分析。也称最优配置效率。完全竞争是该理论的主要条件。包括交换（任何产品的边际替代率相等）、生产（任何要素的边际技术替代率相等）、生产与交换同时满足（边际转换率相等）。

　　（3）其他效率思想：袁云涛（2003）②认为，经济效率是对比关系，这种对比存在于生产资源与福利之间。宗方（2004）③将效率概念分成了五组：（1）企业自身有效率、社会有效率；（2）绝对有效率、相对有效率；（3）理论有效率、实际有效率；（4）静态有效率、动态有效率；（5）有效率、具有获得效率的能力。

　　在慢性病管理过程中，效率理论可以指导政府和管理者利用有限的卫生资源，实现管理质量的最优化。所谓最大化，可以理解为：一是资源不浪费，实现合理使用；二是成本最低化；三是产品利益最大化，符合人们的切实需要。

　　通过衔接探讨，我认为在慢性病管理中，效率理论可以在以下方面发挥作用：

　　（1）制度落实：在慢性病管理上，医疗保险、公共卫生服务都有各自相应的管理制度和措施。但从整个慢性病管理大局势来看，都是有一定局限性的。如医疗保险慢性病管理只管到了治疗，立足点在于门诊；而公共卫生服务工作重点在社区，预防为主。原本预防与治疗相结合的方针却在二者之间产生了断层。应该通过衔接，共同制定出科学合理的管理政策、制度和措施，提高管理效率。

　　（2）资源利用：一是利用好社区公共卫生服务资源，二是利用好门诊慢性病管理资源，做好二者的衔接。通过社区、医院合力，确保慢性病患者预防、就诊一系列过程，提高管理质量和水平。

　　（3）信息共享：社区公共卫生服务建立了慢性病患者的电子健康档案，包括基本信息、体检结果等。而职工基本医疗保险通过门诊特殊慢性病管理，建立了患者的申报、审批、结算信息系统。两种制度下的信息做到互通有无，信息共享，将形成系统性的、完整的信息系统。无论是管理部门、医疗机构、还是患者，都能有效信息系统，管理效率必将得到提高。

　　（4）满意程度：职工基本医疗保险将慢性病支付范围扩到到社区，并与公共卫生服务项目做衔接，能够让慢性病患者充分利用门诊、社区卫生服务资源，享受到预防、治疗完整待遇。这种序贯性的保持，给了患者“双保险”,从而有利于提高患者的满意程度。

　　2.2.2 马斯洛需要层次理论

　　1943 年，美国心理学家亚伯拉罕。马斯洛（Maslow,A.H.），在《人类激励理论》一书中提出了需要层次理论①.该理论将人的需求分为五种，分别为：生理需要，安全的需要，爱与归属的需要，尊重的需要和自我实现的需要。

　　（1）生理需要：是人们最原始、最基本的需要，如呼吸、水、食、睡眠、分泌等，即人类繁衍的最基本的物质需要。任何一项得不到满足，生理机能就要出现问题，无法正常运转。

　　（2）安全需求：是指对人身安全、健康、就业保障、工作和生活的环境安全、经济保障等的需求。通过感受器官、智能等来寻求安全，科学观人生观都可被视作安全需要。

　　（3）归属与爱的需要：是指人们希望获得友谊、爱情和归属的需要，希望与他人建立良好的人际关系，希望得到别人的关系和爱护。受教育、经历、宗教信仰影响。

　　（4）尊重需要：即人的自尊、尊重别人和被别人尊重的心理状态。具体地说，这一需要包括自尊心、自信心、威望等。尊重需要得到实现，能体现出自我价值，从而充满自信。

　　（5）自我实现的需要：是人最高层次的需要，包括道德、解决问题的能力、创造力等，是使人的潜能得到最大发挥，使理想、抱负均得到实现的需要。

　　马斯洛认为：①生理、安全需要着重反映出了人的功能性需要，是较低位的，通过外部得以解决；归属与爱、尊重、自我实现方面的需要属于情感/精神的，位于较高层，需要内部因素才能满足。②人类的需要层次由低到高，逐级递升，但不是完全固定的，可以变化；某层需要获得满足后，另一层需要才出现；首先满足迫切需要，后面的需要才显其激励作用；追求更高层次的需要成为驱使行为的动力。③经济、科技、文化等水平和程度决定国家多数人的需要层次结构。在发展中国家，生理、安全需要占主导的人数比例大于高级需要占主导的人数比例；而发达国家却相反。马斯洛层次需要理论模型见下图①.需要层次理论虽然有其局限性，如过分关注人本主义，界定标准模糊，甚至是被认为没有层次之分等②.但在慢性病管理方面，该理论仍具有指导意义。

　　慢性病患者受疾病所累，最基本的生理状态发生改变，如进食困难、睡眠质量差、呼吸费力等生理需求变得迫切，同时不安全感增加，对未来、生活、生命都充满了担忧。疾病除了影响患者本人，也对家人、工作、经济造成了影响。亲人的支持程度、经济的拮据或宽裕都将制约患者对爱与归属、尊重、自我实现需求的实现，也影响慢性病的转归。

　　慢性病管理从减轻患者经济负担、提高生命质量角度，在一定程度上保障了患者各层次需要的实现。通过医院、社区的诊疗，患者的生理需求得以基本满足；医疗保险通过门诊特殊慢性病管理，一方面减轻了患者经济压力，另一方面也增强了医疗机构提高技术水平的意识；公共卫生服务慢性病管理则起到平时预防、监控的作用。

　　根据马斯洛需要层次理论，我们对南昌市城镇职工基本医疗保险慢性病患者展开调查，了解他们在慢性病管理过程中的实际利用情况、需求、满意程度，可以为管理部门提供素材和依据。