发达国家推进重性精神疾病管理的经验及借鉴

　　第 3 章 发达国家推进重性精神疾病管理的经验及借鉴。

　　3.1 美国的管理模式及借鉴意义。

　　20世纪50、60年代美国民权运动大规模兴起，弱势群体的权利开始得到法律层面的保障与维护13.现在，美国每个州都有自己的精神卫生制度和精神卫生法。

　　卫生与人类服务部是美国政府直属的60多个管理机构中最大的政府部门之一，还设置了物质滥用和精神卫生部门专门负责全国的精神卫生保健工作。随着各级政府的重视，各地也设有相应的物质滥用与精神卫生处，负责联邦政府的各项精神卫生方针政策贯彻落实，与医疗机构的专业培训、政策制定、精神卫生保健以及为特殊人群提供护理，促进精神卫生服务的整体发展。2007年，美国精神卫生专项支出为30多亿美元，将近食品药品监督管理局的2倍，可见美国政府对精神卫生问题十分的重视。

　　在美国的精神卫生体系中，以公立精神病医院为基础，综合医院精神科，社区卫生服务中心、心理辅导机构和康复站等为辅助。在美国，首先由全科医生承担精神疾病患者的诊断治疗工作，如果全科医生处理不了，则按程序转移到专科治疗，形成以全科医生为基础，医疗机构、科研院校共同参与合作的网络服务体系。

　　2005年，美国《精神卫生年鉴》统计数据显示，精神病医院约占全国各类医院总数的80%多。美国3亿多人口中，共有医生80多万人，其中精神科医生有4万多人，另外精神科护士、心理和社会工作者将近20多万人，形成了一支庞大且专业的精神卫生服务队伍。

　　美国很早就把重性精神疾病管理纳入了政府公共卫生服务项目中，对患有精神疾病的公民，不管有无参加医疗保险，均能获得政府的精神卫生服务。在医保方面，美国的医疗保险体系由社会医疗保险、私营医疗保险和管理式医疗组织三部分组成。随着社保体系的不断完善，目前这些保险也能提供精神卫生保健服务，保险公司承担精神卫生服务的费用。

　　美国精神病专科医院的设置和管理是严格按照美国医院协会制定的标准进行执行的，明确了政府主管部门、医疗机构和医务人员的地位和职责。由于不同医疗保险制度的补偿方式不同，患者在住院时间上有严格限制，但患者出院后可以转入到社区医疗机构接受免费的康复治疗和训练。

　　重性精神疾病管理作为国家公共事务管理的重要组成部分，占有不可替代的地位。美国在重性精神疾病的管理，政策制定、财政投入和医疗保险等方面，有很多经验值得我们学习和借鉴。我国需要改进重性精神疾病管理的服务模式，引进国外合理有效的重性精神疾病管理模式和方法，探索一条符合我国精神卫生事业发展的道路来解决当前我国大量重性精神疾病患者的管理和治疗问题。

　　3.2 英国的管理模式及借鉴意义。

　　英国是世界上最早对精神卫生立法和改革的国家。1800 年，英国颁布《精神错乱者法》，于 1890 年更名为《精神错乱法》，强调对精神疾患者的权益和财产进行保护，禁止非法拘禁14.1983 年，经过修订完善，正式更名为《精神卫生法》，并一直沿用至今。该法律规定，对存在严重危害社会倾向的精神疾病患者予以强制医疗；强制医疗要综合考虑公共安全和维护患者的权益，在实施强制医疗之前，医生对患者的精神状况和强制治疗的必要性进行检查评估；患者对强制医疗决定不服的有权提起诉讼。

　　1998 年，英国《人权法》从人权保障的角度考虑，明确规定“在对精神疾病患者实施强制治疗之前，要优先考虑非强制性治疗原则。”2007 年，英国从强制医疗和救济制度等方面对精神卫生法进行了修改，内容规定“在决定是否实施强制治疗的同时，也要综合考虑患者和公众的安全原则”以及“考虑到患者和公众的安全利益，也应尽可能少地限制患者的自由。”

　　由于精神疾病诊断和治疗方法的特殊性以及国际社会对精神病患者基本人权高度关注，英国新修订的精神卫生法呈现出以下特点：（1）重视患者的权利及个体差异性，必须根据患者的具体情况作出合理的治疗方案。因此，医生须结合患者的基本信息和精神状况综合考虑患者的治疗和护理。（2）尊重患者的自主权。第一，不能因患者缺乏自知力或理解能力有限，医生就自行行使强制治疗权；只有在为确保患者或公众安全的必要情况下，才可行使强制治疗权。

　　第二，对患者的治疗和护理过程中，应尽可能地促进患者行使自决权，采取措施，争取患者能够参与治疗方案的制订。（3）强调寻求患者个体权利与社会公众利益之间的平衡。为了保证社会的公众利益，对于存在危害社会倾向且拒绝接受治疗的精神病患者，精神卫生法在一定程度上剥夺了部分患者拒绝治疗的权利。为防止强制治疗权的滥用，这些权力只有在必要且没有其他替代办法的情况下，才可使用。（4）重视对医疗机构强制治疗权的监督与限制，防止权力滥用。英国精神卫生法规定，医生收治患者超过 28 天，必须把治疗方案提交给“精神卫生法庭”和“精神卫生委员会”这两个第三方机构进行审核监督，经过综合评定之后，这两个独立机构共同决定是否同意医生的治疗方案。

　　英国精神卫生法对如何收治精神疾病患者，保护患者的尊严和权益有严格的界定，对我国重性精神病人的管理具有很好的参考价值。第一，寻求保障重性精神病患者与社会公共利益两者之间的平衡。由于重性精神病患者对自身状况、客观现实环境不能完整辨认，有时不能控制自身行为，因此可能会对社会公众的安全和社会稳定带来不利影响。为此，对重性精神疾病患者进行强制医疗的必要性显而易见。我国精神卫生法明确规定，要重点维护“患者人身自由等方面的权益，公众不受患者危害的权益以及患者对自身健康需要的权利”.强调强制医疗的精神疾病患者也享有人身自由和基本人权，而目前我国精神卫生立法对强制医疗的相关程序规定还不健全，标准不够明确，所以在平衡患者与社会公共权益之间仍存在不少难点。第二，为防止强制医疗的滥用，有必要对做出强制医疗决定的主体进行必要的司法监督和控制。参考英国实施强制医疗的基本过程，对患者进行必要性评估之后，需要专家委员会讨论、审查，如果有异议，还要经由精神卫生法庭批准。由于强制医疗直接涉及患者人身自由等权利，为保障患者的权益，医疗或公安等机构在做出强制医疗决定时有必要接受司法的监督和控制。鉴于精神疾病诊断和治疗的特殊性，我国需要这样一个专门针对精神疾病患者的诊断和治疗进行监控的司法机构，这将对我国重性精神疾病的管理有重要里程碑意义。

　　3.3 澳大利亚的管理模式及借鉴意义。

　　20 世纪 70、80 年代，随着人们对人性化社区卫生服务的意识增强，以住院为主的精神卫生服务模式已不再满足人们的需求。澳大利亚政府对医疗卫生体制进行改革，将以往的精神病住院为主的模式逐步转向社区服务为主，撤掉了大部分精神病医院，将更多的资金投入到社区，逐步形成了以社区精神卫生中心和全科医生诊所等初级保健机构为主的社区卫生服务体系15.

　　据统计，澳大利亚社区和家庭提供的精神卫生服务约占精神卫生服务总费用的 80%左右。精神疾病患者只有在急性期或病情严重时需要住院治疗控制症状，症状缓解后的康复治疗均需在社区中完成，这得益于澳大利亚社区卫生服务机构的先进和完善。社区精神卫生中心为儿童与青少年、成年和老年多个年龄阶段的重性精神疾病患者提供个性化的多种康复需求，如危机评估、个案管理和心理咨询等。与此配套的是由危机评估团队、流动支持与治疗团队和持续护理团队等组成的各司其职又相互协作的服务团队。如危机评估团队对急性期高危患者进行症状和危险性评估，确定患者是否接受住院治疗；持续护理团队为患者制定个体化的护理服务方案， 并依据方案执行情况作出必要调整。由此，社区精神卫生中心多个团队密切合作，为重性精神疾病患者提供全面、连续的康复服务。