完善我国商业医疗保险道德风险控制的对策建议

　　4 完善我国商业医疗保险道德风险控制的对策建议

　　4.1 推行管理式医疗

　　控制商业医疗保险业务的经营风险是确保商业医疗保险稳健经营的重中之重，这也是国内外全部的商业医疗保险公司的头等大事。在目前全世界对商业医疗保险道德风险实施的控制所有措施中，管理式医疗模式取得了令人瞩目的成绩，这一模式融合了投融资、医疗服务与保险服务各方长处于一身，向参保人提供综合式医疗管理服务的运营模式，从根本上打破了原来的第三方支付模式下保险人和医疗服务提供者之间的对立矛盾关系，打造了二者之间的利益共同体。美国的管理式医疗模式对我国有着深刻的启发意义，更是我国实现商业医疗保险道德风险控制的必然要求。

　　我国实行管理式医疗模式可以具体借鉴的奖惩措施有：第一，超过最高限额的医疗费用自理制。管理式医疗机构根据每位参保人的体检报告情况，预先估算出每一位参保人接受医疗服务所需要的潜在医疗服务成本，可按月向医疗服务提供者支付按合同规定的固定比例保险费用，医疗服务提供者则向参保人提供所需的诊疗服务，由参保人自己支付超过固定比例保费的医疗费用。超额费用支付制可使保险人将大部分的费用风险转嫁去医疗服务机构提供者处，自身只承担医疗服务提供者的偿付能力风险和诊疗服务质量保证的风险，这就使得医疗服务提供者的收入与医疗服务成本得到了有效衔接提高了医疗服务的效率，能够极大约束医疗机构的“过度供给”的行为，从而规避了商业医疗保险中的道德风险。第二，额外支付基金奖励制。这一机制迫使医疗服务提供者更加注重提供医疗服务的效率，从而打造了保险人和医疗机构的利益共同体，改变了原有的三者之间的博弈模型变为二者博弈模型。管理式医疗机构会向参保人提供专家门诊服务和住院治疗准备金，保险公司将事先向参保人收取的保费按合同规定的一定比例预先支付给医疗服务提供者，医疗服务提供者对这部分保费实施基金管理，用于将来的支付给被保险人专家门诊和住院治疗的费用，若基金在年末发生结余，这部分结余将作为医疗服务机构提供了高效的医疗服务的奖金发放给医疗服务机构。综合分析比较各种不同的管理式医疗保险模式可以得出，管理式医疗模式的最为显着的特征就是实行医保合作。从我国的实际国情出发，保险人能够采用多种方式和医疗服务提供者进行合作，这些方式可以有协议合作、以收购或参与股权形式介入医院管理、筹建诊所：

　　第一，协议合作。这种合作模式是保险人与医疗服务提供者双方签订合作协议。合作协议的具体内容包括有：严禁顶替参保人就医；严格控制参保人的医疗服务费用；提高医疗服务效率，通过保险人和医疗服务提供者实现利益共享、保险人和医疗服务提供者共同承担医疗费用风险；共同审核、相互之间积极配合。在协议合作模式中，由于保险人拥有的客户资源占医疗服务提供者的病患比例不大，在和医疗服务提供者的合作中位于不利的地位。正因如此，各个保险人应当联合起来，从而形成医疗费用风险控制的统一体，用来加强对医疗服务提供者的控制力。各个保险人应该以签订协议的方式形成一个统一体，统一体成员应该步调一致。严格挑选各家保险公司的精英人才，组成实施执行小组，以统一体的名义与医疗服务提供者签订合作协议，打造参保人、保险代理人、医疗服务提供者等黑白名单为主要共享信息内容的的医疗费用风险控制信息网，通过各种形式积极与医疗服务提供者进行交流合作。

　　第二，收购或参与股权形式介入医疗管理。由一家或多家保险人收购或参与股权形式，打造商业医疗保险定点医院，合作经营管理。收购的医疗机构以区级医院为起步最为合适，以区级医院规模大小适中，医疗设施齐全，医生水平较高，医疗技术水平能够满足治疗常规疾病的需要。收购区级医院相比建立一所新的医院既节约成本又方便管理。收购或参与股权形式介入医疗管理，成功打造了将保险人和医疗服务提供者的利益共同体，从最大限度上规避参保人被动受制于医疗服务提供者、医患合谋的道德风险。保险人参股医院，由于受到共同的经济利益约束，医疗服务提供者会积极参与到控制道德道德风险的发生的行动中去。更重要的是，医疗服务提供者也会给予保险人收集保险数据资料最大的帮助，这利于保险人获得参保人的身体健康程度详细报告信息，维护保险人的客户资源。更多的是，让参保人能够享受到保险人的附加值服务，如向参保人提供健康教育讲座和预防保健知识等一些健康管理服务。一言以蔽之，收购或参与股权形式介入医疗管理模式有利于保险人获取医疗服务管理的主动权，有效规避医疗服务中的逆选择风险和道德风险；同时也能够为投保人提供适宜的健康维护服务，保险人首先考虑实行这种合作模式。

　　第三，筹建保健诊所。有实力的保险人应该以社区为单位建立保健诊所。可以使参保人能够随时随地的获得医疗咨询、医疗保健，向参保人提供有病治病无病防病的服务，让参保人的小病患在保健诊所就能得到医疗服务，能够有效避免参保人小病不治或者小病大治的现象，规避参保人和医疗机构的道德风险。社区保健诊所有极高的经济效益和社会效益，能够使的参保人就近获得医疗服务，会吸引更多的潜在客户，更为重要的是，极大地分散了医疗保险中的医疗费用风险。

　　这三种不同模式的医保合作方式覆盖了三种级别的医疗服务机构，不同层次的医疗服务机构提供的医疗服务水平是不同的，保险人可以根据自身的实力选择一种医保合作方式，为参保人提供不同层次的诊疗服务。这三种医保合作方式的试金石就是保险人和医疗机构能否遵循道德风险共担，经济利益共享准则。为了这一目标的实现要做好以下几点：首先，要明确保险人和医疗服务提供者各自的责任，特别是要明确医疗服务提供者的责任，从而约束医疗服务机构在诊疗过程中的医疗行为。其次，完善对医疗服务机构的经济利益上的激励机制，合理分配双方的经济利益，经济利益的驱动会让医疗服务提供者同保险人站在控制道德风险的同一立场中。最后，完善病患信息共享系统，共同对医疗行为进行监管。

　　4.2 积极开发完善健康管理市场

　　商业保险公司在开发完善健康管理市场方面有着特殊的优势，因为它更加接近于参保人，对投保人的环境和行为十分了解，而这些恰恰是影响健康最重要的因素。商业保险公司如果能够积极地管理参保人的健康，为参保人带来健康方面的收益，这不仅将会为保险人带来收益，而且使得保险人走在了世界商业医疗保险的前列。保险公司涉足这一领域有一定的风险，如果客户频繁更换保险公司，保险公司所做的事前预防努力都将是“为他人做衣裳”,因此在很多竞争激烈的保险市场上，很多公司没有动力去做健康管理业务。但是商业健康保险公司的规模化经营在一定程度上有助于化解这一问题，因为大型的商业健康保险公司可以提供比较全面的保障产品，考虑到更换保险公司的转移成本，顾客如果能在同一家保险公司得到比较全面的照顾，那么他“跳槽”的风险相对比较低。从根本上讲，这一问题属于外部性问题，由于疾病预防产生的外部性难以界定产权归属，政府一定的政策扶持，如税收补贴，是有必要的，毕竟它减少的是整个社会的疾病负担。

　　保险公司可以采取的健康管理方式多种多样主要可以采用以下几种方法：首先，对参保人定期进行体检。许多疾病都有一定潜伏期，通过定期的体检可以发现疾病从而将疾病扼杀在摇篮里，以免对参保人的健康产生更大危害，这样不仅为保险公司节约了理赔成本，而且还能够为保险公司赢得好的消费者口碑。其次，组织医学专家进行公益健康讲座。健康保险可以使人们了解更多的健康知识，养成好的习惯，让个体更健康，减少疾病发生的概率。最后，组织有益的健康活动。

　　组织参保人定期进行有益身心健康的活动，如游泳、爬山、慢走等。这些活动一方面能够加强参保人的身体免疫能力另一方面还能够愉悦参保人的心情，降低疾病发生的概率。

　　4.3 加强对商业医疗保险市场的监管

　　具有自愿性质的商业医疗保险市场市场失灵问题严重。监管上的漏洞可能造成保险公司采用各种方法拒绝对健康风险高的人承保或理赔，导致真正有医疗保障需求的人无法获得保障。这一现象即使是在商业保险市场十分发达的美国也层出不穷，奥巴马上任后，在新医改方案中，对商业健康保险公司的这种行为予以严格限制。另外监管失灵还可能放任商业医疗保险公司短期内以低于风险保费的价格进行恶性竞争，最终出现偿付能力危机。相反，从荷兰等国的医疗改革动向中我们可以看到，强大的监管可以形成商业医疗保险“有管理的竞争”的新模式。

　　由此看见，政府的监管对商业医疗保险市场的不断发展与创新具有强大的推动作用。只有实现商业医疗保险市场的有效监管才能保证该市场的健康有序发展①。

　　4.4 促进社会医疗保险与商业医疗保险良性互动

　　新医改自实施以来一直都坚持着社会医疗保险为主体，商业医疗保险为重要补充的原则。我国完整的医疗保障体系需要商业医疗保险和社会医疗保险的共同参与和良性互动，尤其要强调商业医疗保险的补充作用。

　　社会医疗保险在合同条款中通常对参保人理赔金额设有起付标准线和最高理赔限额，社会医疗保险只对起付标准线之上、最高理赔限额以下的符合报销范围的医疗费用按比例进行赔付，起付标准之下和封顶线之上的医疗费用由参保人自付。社会医疗保险无法体现出公平性和效率性，而具有自愿投保性质的商业医疗保险可以弥补社会医疗保险公平性和效率性矛盾的问题。可以通过建立社会医疗保险向商业医疗保险再保险的方式构建我国完整的医疗体系，主要有三种投保方式：第一，投保人共济由社会医疗保险管理机构向保险人发出再保险要约，社会医疗保险将按比例再保险和商业保险公司的管理形式，形成非比例再保险的保险责任的一个巨大的基地。第二，目标效率协调共济。社会化医疗保险的目标是追求社会效率的最大化，商业医疗保险的目标是追求企业利润最大化，这二者目标恰好可以通过再保险的方式进行融，满足二者目标的共同实现。第三，监督共济。社会医疗保险由于参保人数众多，社会医疗保险机构会向分保的商业医疗保险公司支付大量的再保险费，这将有利于商业医疗保险公司的发展，提高其偿付能力。更加重要的是，商业医疗保险公司出于其自身经济利益出发会主动参与到医疗服务过程的监督之中去，有利于降低医疗费用支出。

　　住院医疗保险和重大疾病保险这两大险种目前是我国主要的医疗险种，在进行再保险具体业务时，保险公司可以利用成本分摊机制，在对这两种险种的再保险合同中分别设定比例分担条款。社会医疗保险通过向商业医疗保险分保的再保险方式，社会医疗保险能够将医疗风险部分转嫁给商业医疗保险公司，对于商业医疗保险公司来说可以抓住社会医疗保险分保的这一机遇，扩大自己的业务量，提高自身保费收入，能够稳健自身的经营，这样就会使得社会医疗保险和商业医疗保险进入一种双赢的局面，既提高了医疗保险的覆盖面又提升了医疗保险的保障水平，有效缓解公平和效率之间的矛盾。

　　4.5 医疗保险产品创新

　　商业医疗保险产品的设计应当满足不同层次、不同年龄的人群需要，如果有必要可以针对特定保户量身制定保险合同的内容，这样就能够最大限度的满足保护需求。医疗保险产品的创新可以与参保人的经济利益联系起来，如在第一个保险合同期内，若参保人未发生保险事故，当参保人有续保需求时可以给予一定的费率优惠。保险产品创新多元化主要依靠科学制定保险合同条款和保险费率，合理的保险产品能够充分挖掘了商业医疗保险的市场潜力，增强市民对商业医疗保险的需求，促进了商业医疗保险市场的发展。