商业医疗保险道德风险控制的美国经验和启示

　　3 商业医疗保险道德风险控制的美国经验和启示

　　传统的第三方支付医疗保险模式对道德风险缺乏有效的控制，致使医疗费用的急速增长，管理式医疗保险就是在这样的时代背景下应运而生的。管理式医疗具体组织形式多种多样，但最终目的都是通过各种机制的设置，使得保险人与院方的经济利益趋于一致，最大限度地控制了院方潜在道德风险，成功地遏制了“医患合谋”,极大地降低了商业医疗保险的赔付率。管理式医疗保险已经成为美国医疗保障体系的不可或缺的一部分，管理式医疗模式在风险控制和健康管理方面都具有特色，引领了商业医疗保险的发展趋势。据不完全统计，1980 年美国只有 40 个管理式医疗组织，参保人仅 600 万人，截至 2010 年，这两个数值分别达到了 900 个和 9500 万人，与之相反的是，传统的第三方支付式医疗保险在市场所占的比例由 1993 年的 46%减少到了 2010 年的 3%;而管理式医疗所占的市场比例同期从 54%上激增至 97%.

　　3.1 管理式医疗的概念与特征

　　3.1.1 管理式医疗的概念

　　管理式医疗是处于不断更新的理念，截止到目前尚未形成一个统一的定义。总体上能归纳为：是把院方提供的诊疗服务与提供医疗服务所必需的医疗费用的供给相统一起来的系统，管理式医疗的诊疗对象是该系统内部成员，并通过以下一种或几种运作方法发生作用：第一，与定点医院签订的合同协议向患者提供诊疗服务。第二，严格规定定点医院的标准。第三，用正式合同对医疗服务行为进行规范。第四，关注参保人的身体健康以减少保险事故的发生。第五，建立并完善经济上的奖惩机制用来鼓励参保人使用定点医院所提供的诊疗服务。管理式医疗模式具有以下特点：诊疗服务审查制度较严格；医生提供的医疗服务的监督和解析；患者由门诊医生来进行管理；积极促使患者接受高质量高效率的医院的服务；颁布服务质量完善计划；建立并完善院方报销体制机制，促使院方对诊疗服务的质量负责。管理式医疗成功地将被保险人、保险公司和院方的经济利益结融合在了一起。管理式医疗异于第三方支付式医疗保险模式，是一种积保险服务和医疗服务为一体的商业医疗保险运作模式，核心点就在于保险人直接参与到医疗服务体系的管理之中去。

　　3.1.2 管理式医疗的特征

　　管理式医疗模式的特点主要体现在其道德风险控制的体制机制中，传统商业医疗保险模式，管理式医疗在对院方和医生的道德风险控制上独具特色，突出表现在定点医院的选择、诊疗费用的支付方法、诊疗支出费用风险的承担、院方奖励体制机制、保险人监督审查体制机制五个方面：在定点医院选择方面，管理式医疗模式有着严谨的筛选标准而传统的第三方支付模式极不严格；在诊疗费用支付方法方面，管理式医疗模式采用将事先根据保险合同所规定的保费支付给院方而传统的第三方支付模式运用按实际医疗费用支出后付款的方式支付给院方；在诊疗费用支出风险承担的方面，管理式医疗模式下管理式机构与院方共同承担风险而传统的第三方支付模式下的风险全部由保险公司承担；在奖励体制机制方面，管理式医疗模式建立健全了物质上的奖励机制用来奖励院方和管理式医疗加入者控制诊疗费用而传统第三方支付模式的费用控手段形同虚设；在保险人监督审查体制机制上，管理式医疗机构积极制订完善衡量监督院方服务数量和质量的方案而传统第三方支付保险模式保险公司没有足够的能力去测量恒定诊疗服务的数量与质量。

　　3.2 管理式医疗的组织形式

　　管理式医疗保险的具体组织方式和运作模式层出不穷，但是终极目标都是通过各种各样的组织形式和管理体制机制的设置，从而使得保险公司的利益与院方的利益能够趋同进而最大限度地规避院方潜在道德风险。管理式医疗模式的组织大多是由保险人、政府机构或其他的发动者通过合同的形式把院方包含进来所构成的；主要有健康维护组织（HMO）、优先选择者组织、排他性医疗服务提供者组织和定点服务计划四种组织形式。

　　3.2.1 健康维护组织

　　健康维护组织（Health Maintenance Organization,HMO）是和管理式医疗保险模式同时诞生的。自从 1975 美国颁布实施了健康维护组织法，健康维护组织如同雨后春笋般地发展起来，到 2012 年已达 830 多个，参保人更是达到了一亿多人。健康维护组织成功将院方组织协调起来。为参保人提供一条龙的综合诊疗服务，根据人数或者保险合同从健康维护组织取得报销的诊疗费用。依据保险人、院方和被保险人三者关系和偿付院方的方法不同，HMO 有四种组织模式架构：

　　第一，团体模式。被保险人根据合同规定向 HMO 缴纳保费，健康维护组织与医师协会商议，用以确定诊疗服务的价格，并且依据保费一定的比例拨备给医师团体。被保险人有医疗服务需求时，从健康维护组织定点医生那里得到诊疗服务。医生在某种意义上说是由医生团体的雇员的而不是 HMO 的雇员。医生使用团体或健康维护组织的医疗设备进行治疗，一般情况下固定比例的保费被支付给医生团体，所有门诊和专门诊疗、住院诊疗的费用均从保费拨备中进行支付，网络模式是由于健康维护组织同时与多个医生团体签订合同协议而形成的。第二，雇员模式。在这一模式下，医生是健康维护组织本身的雇员，每月向健康维护组织领取工资。投保人向健康维护组织缴纳保费，若有医疗服务需求可以从健康维护组织的定点医生处获得诊疗服务，这样一来，保险人节约了理赔的成本，大幅度提升了保险人的效率。雇员模式下对医疗工作者诊疗行为的控制最苛刻，从而也使在该模式下能够对医药服务的使用加以更多严格的监控。HMO 向医务工作者发放工资，而且依据医生们提供的医疗服务来发放奖金福利。HMO 组织自身对诊疗费用潜在的风险负责。第三，医疗个人从业者协会模式。HMO 通过个人独立医疗者（Individual PracticeAssociation,IPA）同从事独立执业的医生签订医疗服务合同。美国的大多数健康维护组织均采取这一模式。个人医疗从业者协会是完全独立的法人组织，从表面上来看，由它与 HMO 订立医疗服务合同；已经和HMO 签订合同的医生依然拥有自己的诊室和办公场所并且完全独立开展医疗服务，这些医生完全是独立的个人执业医生，但是他们却把向健康维护组织提供医疗服务作为主要的服务内容。第四，混合模式。混合模式下的 HMO 会与多个个人医疗从业者协会或医生团体协会签订服务合同。