商业医疗保险中道德风险控制分析绪论

　　绪 论

　　0.1 研究背景与意义

　　2007 年在人力资源社会保障部颁发的医改相关建议中提出医疗改革应当遵循着“低水平、广覆盖、个人账户与统筹账户结合”思路，其意图在于提高医疗保险的覆盖面和覆盖人群，一定程度上提高保障水平，体现了公平性的原则，另一方面也为商业医疗保险的发展带来了机遇。为了达到配合社会保障制度改革尤其是医疗保险制度改革的不断深化的目的，在 2009 年中国保险监督委员会发布的加快医疗保险改革的意见中明确指出发展商业医疗保险业务、加强商业医疗保险专业化经营和管理、提高道德风险管理水平、建立适合我国国情的商业医疗保险发展模式等方面的要求。政府出台的新型农村合作医疗制度的改革方案，为商业医疗保险的发展起着重要的推动作用。我国商业医疗保险的保费收入由 1997年的 13.6 亿元增长至 2013 年的 1123 亿元，年平均增幅超过了 GDP 的增幅。开展商业医疗保险业务的保险公司数量大大增加，这不仅有寿险公司、财险公司还有专业化的健康保险公司。截止到 2013 年底，约有 100 多家保险公司能够提供商业医疗保险险种，业务规模范围迅速扩大，能够提供多险种商业医疗保险产品，在商业医疗保险的市场上形成了一种竞争的局面，这一局面有利于商业医疗保险的发展和进步。近几年虽然我国商业医疗保险业务取得了巨大的进步这一点可以清晰地从商业医疗保险的保费收入中看出来，但是相比较于欧美发达国家仍依然处于初级阶段。据统计，2007 年至 2013 年，我国商业医疗保险业务分别实现保费收入 384.17 亿元、585.46 亿元、573.98 亿元、677.47 亿元、691.72 亿元、862.76 亿元、1123 亿元，占国内人身险总保费的比重分别为 7.63%、7.86%、6.95%、6.37%、7.12%、8.49%、9.46%,虽然这与商业医疗保险业务比较发达的国家相比比重仍然有较大差距。我国的保险公司从开展的商业医疗保险业务中获取的利润十分少，医疗保险的赔付率大大高于寿险的其他险种，商业医疗保险的业务开展困难较多，利润空间被大大压缩。信息不对称和医疗机构的复杂关系都严重制约着我国商业医疗保险业务的开展。在商业医疗保险业务开展的过程之中道德风险所引起的保险事故发生频率较高，而保险公司较难规避这一风险是商业医疗保险发展的最大阻碍。建立起适合我国国情，适合我国医疗保险发展需要的道德风险的防控机制，是解决我国商业医疗保险发展困境的最大良药，这也是本文研究探讨的主要内容。只有建立有效的商业医疗保险道德风险的防控机制，才能让我国商业医疗保险得到飞速的发展，满足人民的健康发展需要，才能为现代化建设提供最为有力的保障。正在进行的新医改具有十分重要的意义，新医改的成功与否关系到能否满足广大人民群众健康服务需求，能否保障我国经济社会的飞速发展。

　　0.2 国内外文献综述

　　福克斯（1978）在《Heaith Care》一书中写到医疗机构乐于让参保人接受额外的医疗服务，福克斯将医疗市场中的诱导需求定义为：医疗服务机构出于自身的经济利益向患者提供不符合患者需要的医疗服务时就是诱导需求。判断医生的诱导医疗服务的标准是医疗服务是基于医生的经济利益角度出发。近些年来，随着商业医疗保险业务的发展，国际上的专家学者逐步加大了对医疗保险的理论研究。阿尔伯特马和马歇尔里德（2004）在《Health Insurance,and Moral Hazard》发表的理论认为，旧式医疗保险模式为了达到控制道德风险的目的对参保人的风险管理，这会导致医疗保险的低水平和诊疗服务过程中的过度供给。莫里斯（2003）在《Moral Hazard in Medical Insurance》中使用了模型分析法对医疗保险中的道德风险进行了实证分析，得出结论来自投保人和医疗服务机构的风险才是医疗保险道德风险主要因素。尤纳斯（2004）在《Moral Hazard:Medical SavingsAccounts》书中对医疗保险进行了论证分析，呼吁建立医疗保险准备金账户制度，满足人们对医疗服务的需求。

　　近些年来，随着商业健康保险实务的长足发展，我国对商业医疗保险理论的研究也逐步深入。李山，江伟（2007）运用模型分析法从投保人和医疗服务机构角度具体分析了医疗保险中的道德风险，并提出了应对道德风险措施：首先是实施美国的管理式医疗，其次是保留我国目前道德风险管理中的有效措施如成本分摊机制。曹小芳（2009）认为解决商业医疗保险中的信息不对称和道德风险问题，保险公司对道德风险的控制可以采取的措施有：首先由于保险合同是一种要式合同，保险公司可以通过保险合同条款的设置来有效筛选医疗保险参保人；其次是通过多种形式建立保险公司和医疗机构的利益共同体；最后通过专业化商业医疗保险人才的培养达到控制道德风险的目的。郑皖苏（2011）运用了模型分析的方法得出了保险公司和医疗机构的合作是一种互利的行为。保险公司按照合同规定向医疗机构支付一定比例的保费从而激励医疗机构来控制医疗费用这就节约了保险公司的理赔成本，并指出保险公司和医院双方都愿意将这样一种合作发展成为一种长期合作。郑皖苏同时还认为，在这样一种合作的关系中，双方的诚信体系建设对合作有着重要意义。保险公司、参保人和医疗机构必须建立起一种诚信评价体系从而促进长期合作。

　　0.3 研究内容与方法

　　本文由五部分构成：

　　第一部分为绪论。在本部分中介绍了研究背景与意义，并对国内外相关文献作出综述，同时也指明了本文的创新和不足。

　　第二部分为商业医疗保险和商业医疗保险中存在的道德风险相关基础知识的简介。本章首先简述了国内国际对商业医疗保险的定义，并没有形成一个比较统一的概念，只是给出了一个被普遍接受的概念。随后，本章对商业医疗保险中的道德风险进行了研究，阐述了道德风险的产生原因、主要表现以及危害。

　　第三部分为我国目前应对商业医疗保险存在的道德风险问题所采用的主要控制措施，并且指出了控制措施所存在的问题和不足。

　　第四部分对管理式医疗模式进行了简要分析，并介绍了管理式医疗规避道德风险的主要途径和措施。详细叙述了管理式医疗的概念特征、组织形式、费用控制手段、取得的成效以及对我国的启示。

　　第五部分为我国借鉴管理式医疗的具体经验。为我国能够更好地规避商业医疗保险中的道德风险进行了理论探讨。提出了推行管理式医疗、开发健康管理市场、加强商业医疗保险市场的监管、商业医疗保险与社会医疗保险互动、保险险种创新的五大措施来积极应对道德风险。

　　本文采用了比较分析法。通过比较美国管理式医疗模式和我国的第三方支付模式从而凸显了管理式医疗的优势和长处，更加显现出我国借鉴管理式医疗模式的必要性。

　　0.4 创新与不足

　　首先，梳理了管理式医疗模式下对道德风险控制的机制。目前，管理型医疗道德风险控制理念仍局限于简单的介绍，没有确凿的归纳概括，本篇论文对目前所采取的道德风险控制机制进行了总结和归纳，总结出管理式医疗模式利用奖励和监察机制达到控制道德风险的目的。

　　其次，提出了应对道德风险的政策建议。创新体现在对策建议的提出，本文通过系统分析指出商业医疗保险道德风险控制的核心在于对“医患合谋”道德风险进行管理。

　　本篇论文在创作过程中由于本人学术水平有限，时间较紧迫，未能对管理式医疗提进行模型分析，而且没有分析得出我国以具体的何种组织形式来引入管理式医疗。有待以后进一步研究。
 

　　目 录

　　摘要…… I

　　ABSTRACT……II

　　绪论……1

　　0.1 研究背景与意义……1

　　0.2 国内外文献综述……2

　　0.3 研究内容与方法……3

　　0.4 创新与不足……3

　　1 商业医疗保险与道德风险……5

　　1.1 商业医疗保险简介……5

　　1.2 商业医疗保险道德风险概述……6

　　1.2.1 商业医疗保险道德风险产生原因……6

　　1.2.2 商业医疗保险道德风险主要表现……8

　　1.2.3 商业医疗保险道德风险危害……9

　　2 我国商业医疗保险道德风险控制途径措施及存在问题……10

　　2.1 我国商业医疗保险道德风险控制途径……10

　　2.2 我国商业医疗保险道德风险控制存在的问题……12

　　3 商业医疗保险道德风险控制的美国经验和启示……14

　　3.1 管理式医疗的概念与特征……14

　　3.1.1 管理式医疗的概念……14

　　3.1.2 管理式医疗的特征……15

　　3.2 管理式医疗的组织形式……15

　　3.2.1 健康维护组织……15

　　3.2.2 优先选择提供者组织……16

　　3.2.3 排他性医疗服务提供者组织……17

　　3.2.4 定点服务计划……17

　　3.3 管理式医疗费用控制的主要手段……18

　　3.4 管理式医疗取得的成效……19

　　3.5 美国管理式医疗对我国医疗保险风险控制的启示……20

　　4 完善我国商业医疗保险道德风险控制的对策建议……21

　　4.1 推行管理式医疗……21

　　4.2 积极开发完善健康管理市场……23

　　4.3 加强对商业医疗保险市场的监管……24

　　4.4 促进社会医疗保险与商业医疗保险良性互动……24

　　4.5 医疗保险产品创新……25

　　结束语……26

　　参考文献……27

　　致谢……29