商业医疗保险与道德风险概述

　　1 商业医疗保险与道德风险

　　1.1 商业医疗保险简介

　　关于商业医疗保险定义尚未形成统一的结论，在对商业医疗保险研究的初期阶段许多专家学者将商业医疗保险和商业健康保险划上了等号进行了同质研究。

　　实质上二者概念上存在着异同。根据最早欧美的定义医疗保险是被保险人发生疾病或者因为疾病而丧失工作能力给付保险金的保险，有意外伤害保险事故导致的损失不计入到保险责任范围内。后来随着实践发展的需要，理论也不断在更新，逐步将收入损失纳入到了健康保险的理论范畴。这也就意味着健康保险的理论范畴包含着商业医疗保险。2010 年保监会在颁布的相关文件中对医疗保险这一定义做出了以下分类：

　　依据医疗保险的经营性质不同来分类，医疗保险又可以划分为商业医疗保险和社会医疗保险。商业医疗保险是基于投保人自愿的基础上，通过协商以订立保险合同的方式加以确立，为被保险人提供医疗服务保障的保险。商业医疗保险的最大特征在于，它是在参保人自愿的基础上而订立的保险合同，具有自愿保险的特征。

　　而社会医疗保险是强制性一种社会基本权利，主要作用是以劳动力为生的人，因患病而需要诊断、检查、治疗等服务时，由社会保险机构提供经济上补偿的一种社会保障制度。从以上的分析可以看出，商业医疗保险与社会医疗保险拥有显着的差别。突出表现在以下几个的方面上：具体实施运作的手段不同；保费收入来源不同；公平性不同；所要达到的政策具体目标不同；立法的范畴不同；所接受的管理体制不同；在税收方面的政策不同。而在另一方面，商业医疗保险与社会医疗保险又有很大程度的趋同性和互补性，趋同性具体表现为：覆盖领域的趋同性；根本目的趋同性；承保技术趋同性；资金运作趋同性四个方面。互补性主要表现在：社会医疗保险比较发达或者保障程度比较高的国家，其商业医疗保险的发展就不会很完善，如南欧西班牙等国家；与之相反社会医疗保险程度不完善或保障程度较低的国家，他的商业医疗保险的发展程度就比较完善，例如美国、英国。

　　商业医疗保险在我国起步较晚，商业医疗保险的市场空间长期受到社会基本医疗保险的挤压，但是最近几年有了突发猛进的发展。

　　从表中我们可以看出从2008年到2013年短短六年之中商业医疗保险的保费收入增长了近一倍。这突出体现了我国商业医疗保险在量的方面取得的长足进步。

　　1.2 商业医疗保险道德风险概述

　　道德风险一直都是保险发展的制约因素。个人在购买保险之后与保险公司共同承担风险事故发生所带来的损失，参保人在日常行为当中会比没有购买保险的人对发生风险的准备不足，这就加大了风险发生的概率，从而大大阻碍了保险业的发展。这一特点在商业医疗保险中表现的尤为突出。首先参加了商业医疗保险的人会比未参加者支付低的医疗服务费用，易诱发参保人对医疗服务的过度需求；另一方面，医疗服务提供者倾向于向有商业医疗保险的患者极力推荐额外的检查和药品，来诱导患者的需求。这是因为拥有商业医疗险的患者相比于全额自付的患者更加易于接受额外的医疗价格。从这两方面都增加了医疗服务的需求量，最终导致了卫生资源的大量浪费。

　　1.2.1 商业医疗保险道德风险产生原因

　　商业医疗保险道德风险产生的最为直接原因是信息不对称，信息不对称加剧了道德风险的产生和危害。最根本的原因是现行第三方支付的商业医疗保险运行体制，第三方支付模式漏洞让道德风险的问题凸显。

　　信息不对称突出表现在两个方面：首先是被保险人的身体状况信息，被保险人往往比保险人对自己身体的状况有着更加清晰的了解，这些大部分身体状况信息是不能简单地从医院体检报告中得出的，这就使得身体健康的人不去参加医疗保险而身体有潜在疾病的人参加医疗保险，从而加大了保险公司的经营风险，在这一方面参保人比保险人更加具有信息优势。其次是医疗机构和保险公司对医疗服务内容的信息，医院做为专业化的医疗服务提供者具有专业上的优势，对被保险人所实施的具体治疗方案具有独立的决定权，医院利用专业上的优势向被保险人推荐不必要的治疗方案，来诱导被保险人对医疗服务的需求从而加重了保险公司的经营风险，增加了保险公司的负担。

　　我国道德风险产生的根本原因是我国的商业医疗保险采用的第三方支付模式。我国大多数保险公司都是采用第三方支付模式来经营商业医疗保险。第三方支付模式是参保人根据保险合同规定在接受医疗服务之前向保险人支付保费，当保险事故发生时，参保人去医疗机构接受医疗服务，医院根据医疗服务内容进行收费，医疗服务的内容完全自由拟定。保险人根据参保人出具的收费凭据向参保人进行赔付。这一过程就完全将保险人孤立于医疗服务过程之外。一言以蔽之，这种模式就是“参保人看病，医院治病收钱，保险人来买单”.

　　第三方支付模式的弊端突出表现在如下方面：首先，第三方支付模式的风险管理方式属于事后的风险监管方式。保险公司对参保人的医疗费用的给付发生在参保人已经接受完医疗服务之后，无法对医疗服务的过程实施监控，这就完全将保险公司独立于医疗服务过程之外。保险公司的理赔环节在医疗服务之后开启，这就加大了对不必要医疗服务理赔核查的难度，更加难以界定医疗服务的必要性，使得保险公司承担了额外的赔偿责任，更为严重的是，参保人会利用这一空隙进行保险欺诈行为。第三方支付模式这种事后风险管理的方式不利于医疗服务发生时进行监控和管理，贻误了风险监控的黄金期，这是一种先天的弊端。

　　其次，第三方支付模式无法应对来自参保人方面的道德风险。通过保险合同条款的设置成本分摊机制只能在医疗服务之前产生规避道德风险的作用。第三方支付模式下将保险公司独立于医疗服务过程之外，这就减弱了成本分摊机制规避道德风险的作用。

　　最后，第三方支付模式打乱了保险公司和医疗机构两者的经济利益关系。由保险人向参保人提供的保险服务和医院提供的医疗服务相互分离导致二者无法就利益分配问题进行有效协调。这就会形成保险公司要降低医疗费用而医院不断增加医疗费用的对立局面。更为严重的是，由于医院与保险公司缺乏共同的利益基础，保险公司在医院进行理赔查勘时，经常会受到医院的阻碍，保险公司的理赔活动无法开展。

　　1.2.2 商业医疗保险道德风险主要表现

　　依据道德风险产生的来源不同商业医疗保险中的道德风险可以分类为：以过度消费为代表的来自参保人的道德风险、以过度供给为代表的来自医疗机构的道德风险和以“医患合谋”为代表的来自参保人和医疗机构的道德风险。参保人不具有对医疗服务的专业优势，所以参保人单独的道德风险若得不到医院的支持无法实现；另一方面医疗机构对参保人的身体状况和日常生活习惯不具备参保人所掌握的信息，由此可以得出“医患合谋”为代表的来自参保人和医疗机构的道德风险是商业医疗保险最为主要的表现形式。

　　第一，来自被保险方的道德风险。商业医疗保险的第三方支付模式减免了被保险人所需要支付的全部或部分医疗服务的费用，所以被保险人有医疗服务需求时，对医疗服务需求的质量和数量肯定会比个人自负全部的医疗服务费用时大大提高，不仅要多开药而且还要开价格高昂的药物，能够到三甲医院享受医疗服务就不会进社区或低级医院的这种“过度消费”的行为。更有甚者，被保险人提供虚假的医疗报销凭据，造成保险公司额外的理赔支出，使保险公司承担了不必要的损失支出。

　　第二，来自医院的道德风险。商业医疗保险中来自医院方的道德风险主要表现为医疗机构为了自身利益的最大化对医疗服务的过度供给的行为，医院由于和保险公司的经济利益相互之间是独立的，医院为了寻求自身经济利益的最大化，医院会利用疾病诊疗内容的不确定和弹性较大这些特点来诱使参保人接受额外的医疗服务，直接增加了参保人医疗费用支出，也就间接增加了保险人的理赔费用支出。医院过度供给的行为主要通过两种方式来实现的，第一种是通过增加医疗服务量来实现，向参保人提供不必要的医疗服务；第二种提高医疗服务单价，让患者使用昂贵的药品，这些措施都大大加重了患者医疗费用负担，而参保人通过商业医疗保险把医疗费用风险转嫁给了保险公司。无论医疗服务提供者采取何种的方式，结果都是加剧了保险公司的经营风险，承担了不必要的医疗费用。

　　第三，来自医患合谋的道德风险。参保人在享受医疗服务时，如果仅仅参保人存在过度需求的道德风险，院方能够很快的通过医疗服务的内容来进行制止。参保人的过度需求如果得不到医院的配合无法实施。参保人的过度需求能够为院方带来经济利益，这就为参保人和医院产生了合作的经济利益基础。这就使得二者更加容易为了自身的利益最大化而去接受更多的医疗服务。

　　1.2.3 商业医疗保险道德风险危害

　　道德风险的存在对保险公司和商业医疗保险市场的健康发展都存在危害。从短期的方面看来，道德风险所伴随着的高赔付会影响保险公司的正常经营；从长期的方面看来，道德风险会让商业医疗保险市场形成一种以价格竞争为主的恶性竞争之中不利于整个商业医疗保险市场的长期有序发展。

　　首先，危害保险公司的正常经营。商业医疗保险中存在的道德风险提高了保险公司的赔付率和赔付水平，商业医疗保险的赔付率水平一直在人身险中处于较高水平，高赔付率使大大压缩了保险公司的利润空间，进而提高了保险公司的偿付压力，提高了保险公司的经营风险和增加了保险公司的风险管理难度。

　　其次，危害商业医疗保险市场的发展。面对商业医疗保险较高的赔付率，保险公司在进行医疗保险产品定价时，将道德风险考虑到定价因素之中，无形之中就提高了医疗保险产品的定价。这将严重打击低风险人群的投保意愿，他们会选择不去购买甚至退保。于是只有疾病发生概率高身体状况欠佳的客户才会选择投保。这样一来，提高了保险公司的赔付率。保险公司不得不再次提高医疗保险产品价格来维护自身经营。于是整个商业医疗保险市场会陷入一种恶性循环之中。