我国商业医疗保险道德风险控制途径措施及存在问题

　　2 我国商业医疗保险道德风险控制途径措施及存在问题

　　2.1 我国商业医疗保险道德风险控制途径

　　道德风险问题是我国商业医疗保险公司经营过程之中面临的主要困境。各家保险公司为了维护公司的稳健经营和发展运用了多种措施来应对道德风险。这些措施有：保险人在商业医疗保险条款中增加了成本分摊条款，严格控制参保人在接受医疗服务中的医疗费用支出，降低了参保人获得不当得利的可能性和机会；同时也进行了建立医保合作机制的努力和尝试，保险公司通过建立定点医院的途径使参保人只可以在定点医院接受医疗服务，定点医院为了自身的经济利益会严格控制医疗服务的全过程，保险公司也就达到控制医疗费用的目的；众多的专业化保险公司的建立能够使得保险公司运用更加专业化的方式和更高的经营管理水平来开展商业医疗保险业务。

　　第一，成本分担机制的设置。成本分摊机制主要是通过在保险合同条款中明确赔付方式，成本分摊机制下使得参保人有动机来节约费用的支出。成功的成本分担机制使得保险公司和参保人共同承担医疗保险的风险。主要的成本分担机制包括免赔额、共保条款、最高赔付限额。首先，免赔额的设置。保险公司通常在保险合同条款中加入绝对免赔额和相对免赔额的方式来进行成本分担。绝对免赔额是指参保人接受诊疗服务时需要自付一定比例的医疗费用，当医疗费用超过了免赔额后，超过免赔额的医疗费用才由保险公司承担。通过在保险合同条款中设置绝对免赔额，能够避免小额支付所导致的高昂交易成本，节约了理赔核查时的交易成本，更为重要的是，通过免赔额的设置可以避免额外的医疗服务需求，有些小额的医疗服务费用的道德风险得到了控制从而降低了保险公司的医疗费用理赔金总支出。由于免赔额条款的设置具有易于操作实施和低管理成本的优势被众多保险公司所采用。其次，按比例赔付条款的设置。比例赔付条款也是我国目前保险公司采用的主要成本分摊机制之一。比例赔付条款最能体现成本分摊机制，当参保人享受医疗服务发生了保险人责任范围内的医疗费用支出后，实际诊疗费用的支出由保险人和参保人共同承担，保险人承担了一定比例的医疗费用，例如 85%,余下 15%的费用由参保人支出。这种措施一方面能够满足参保人一方对疾病风险的规避需求，另一方面又可以有效抑制其对诊疗服务过度需求的道德风险。最后，最高赔付额的设置。最高赔付额是指在保险合同期间内，参保人若接受了多次保险责任范围内的医疗服务，保险公司支付的医疗费用总额不能超过一定的限额。通过这一条款的设置，可以降低保险公司的经营风险。若有参保人患上重病，需要多次接受医疗服务，这会加大保险公司的理赔支付压力。在设置了最高赔付额后，无论参保人接受多少次医疗服务，保险公司理赔额都不会超过这一限额。

　　第二，医保合作。医疗服务提供者在商业医疗保险三个主体间占据主体地位。这种主体地位体现在医疗机构由于具有医疗信息上的专业优势，对医疗服务所需的药品和医疗检查具有决定性意见，这决定了医疗费用支出。然而保险公司为了自身经济利益会希望医疗机构削减医疗费用支出，提高医疗服务的效率，这一目标只能通过与医疗机构的合作才能够实现。医保合作的实现一方面能够使得医疗机构本着和保险公司控制医疗成本的同一立场来提供医疗服务，过度供给行为将不会在发生；另一方面由于医疗机构能够轻易分辨出参保人的过度消费行为，这就从源头上规避了参保人的道德风险第三，专业化经营的道路。商业医疗保险很长一段时间以来都是由寿险公司和财险公司共同经营。近些年来，随着人均收入的不断提高和老龄化社会的发展，市民对医疗服务的需求不断提高，迫切需要提升医疗服务保障。寿险公司和财产险公司由于经营的重点不在医疗保险上，经营水平和经营热情都不高。在这一背景下，专业化的商业医疗保险应运而生。专业化的商业医疗保险公司能够以专业化的保险人才、保险险种和经营水平来控制商业医疗保险中的道德风险，这已经成为保险机构寻求突破的最为重要的途径。

　　2005 年 4 月，中国人民健康保险股份有限公司（PICC）作为新中国第一家专业化经营的健康保险公司的成立，标志着了商业医疗保险开始了专业化经营的探索，对日后商业医疗保险的发展具有重要的历史意义。此前，医疗保险由于其特殊性，寿险公司和财险公司都可以来经营，这就造成了医疗保险市场专业化水平不高，医疗保险往往没有自身统一的费率标准，大多数都是通过借鉴寿险承保的标准来经营，但是我们知道医疗险不同于寿险，寿险大多是以投保人的生死来鉴定保险事故，决定保险责任的，而医疗保险险种的保险标的大多数是被保险人的身体健康，这就决定了保险赔付率比较高，造就了医疗保险面临的经营困难的局面。

　　截至目前为止，我们国家已经建立人保健康（PICC）、平安健康、和谐健康、昆仑健康和阳光健康等五家专业化经营健康险的保险公司。刚成立的健康保险公司通过采用国际上成功的道德风险管理经验和方式，从表 1-2 中我们可以看出这几家健康险公司的保费收入在 2011 年到 2013 年之间都有了很大的提高，保费收入的增加一方面反映了商业医疗保险公司逐步发展壮大，另一方面体现了专业化健康险公司的风险管理水平。各个健康险公司在风险管理上都有各自的特色。以PICC 为例，人保健康保险公司成功借鉴了美国管理式医疗的优秀经验，改变了原来的单纯的事后理赔模式，转而变为全程的健康管理服务，使保险人在医疗服务的过程中的地位由被动变为了主动，通过实施健康讲座和预防保健等有效措施大大降低了疾病的发生率。管理式医疗模式向参保人提供了个性化的全面体检方法、全面的身体健康情况评价、监控潜在疾病发生的可能性、健康知识讲座和健康知识咨询等一系列健康维护管理措施，增加了专业化保险公司向参保人提供健康服务的内容，在降低保险公司医疗费用支出和降低参保人的道德风险方面都取得了突出的成绩。

　　2.2 我国商业医疗保险道德风险控制存在的问题

　　规避“医患合谋”道德风险是商业医疗保险道德风险控制的关键之所在，然而这恰好是国内保险公司所不具备的。我国目前所采用的成本分摊这种事后的风险管理方式在应对来自医疗机构和医患合谋的道德风险上显得捉襟见肘，保险合同条款中的成本分担相关条款的规定只能在一定程度上限制来自参保人的道德风险。下文将具体阐述我国目前主要采用的成本分摊、医保合作和专业化经营三个方面存在的主要问题。

　　第一，成本分担机制中存在的问题。在保险合同条款中设置免赔额、最高赔付额和按比例赔付条款是保险人面对商业医疗保险中普遍存在的道德风险问题在条款设计中所采用的常用控制方式，属于事前的一种风险管理方式。这种措施能够在对来自参保人的道德风险的规避上发挥突出的作用。然而成本分摊机制有着难以避免的弊端，成本分摊机制条款的规定会削减潜在客户的投保欲望，使保险公司的展业开展困难，压缩商业医疗保险的市场空间。众多的保险公司为了提升本公司的保险产品的市场占有率，吸引更多的保户来投保本公司的保险产品，往往不会将成本分担机制写入到保险合同条款中，大大削弱了成本分摊机制的作用，使这一条款形同虚设。如果在医疗服务过程中参保人和医疗机构存在医患合谋形式的道德风险时，保险合同中的成本分摊机制能够为保险公司提供的规避道德风险的作用也是收效甚微。这是因为，成本分摊机制是一种事前的风险管理手段对医疗服务过程的影响甚微。可以看出控制医患合谋形式的道德风险才是控制商业医疗保险的关键之所在，而这正是我国所采取的各种道德风险控制途径中最为欠缺的。

　　第二，医保合作机制不完善。在医保合作中，保险公司希望通过与医疗机构的保户信息共享来实现保险公司和医疗机构的双赢，医疗机构能够从保险公司的角度出发，提高医疗服务的效率，降低医疗服务成本。但是仍然处于起步发展阶段的定点医院的医保合作方式很难收到成效。这是因为首先，保险公司通过定点医院的方式为医疗机构带来的患者资源占医疗机构的患者很小一部分，难以形成对医疗机构的经济利益上的刺激；其次，由于医疗服务具有较强的专业性导致保险公司无法对医疗服务的必要性做出准确的判断，保险公司由于自身专业限制无法对医疗服务过程做出监督和判断，更加无法对道德风险进行评定。保险公司虽然能够为医疗机构带来一定的客户资源，但是医疗机构真正实现获利的过程是医疗服务的过程，而在这一过程中保险公司无法发挥其应有的监督和审查作用，会在一定程度上使得医疗服务过程中的道德风险事故频发。完善医保合作方式这成为了商业医疗保险中保险公司需要解决的首要难题。

　　第三，我国商业医疗保险专业化经营刚刚起步，经营管理水平较低。我国专业化保险公司是为了适应商业医疗保险的专业化管理需要而产生的。在此之前，医疗保险是由财险和寿险来经营的。然而，我国的专业化健康保险公司处于起步阶段，商业医疗险种经营和管理专业化水平十分低，大部分是依托于寿险来实现经营管理的，处于起步阶段的商业医疗保险在保费精算、相关数据的收集、营销的方式方法和风险管理的方式方法上仍然处于逐步发展不断完善的道路上，道德风险控制问题不可能一蹴而就，更不可能在短时间内就能够得到解决。