商业医疗保险道德风险控制的美国经验和启示(2)

　　3.2.2 优先选择提供者组织

　　优先选择者组织（Preferred Provider Organization,PPO）建立在 20 世纪 70 年代，这和健康维护组织一样，优先选择者组织采用综合方法诱使参保人向医疗费用控制得好的医疗服务提供者那里获取医疗服务，这就完成了预期节约医疗成本的目标。但是它比健康维护组织在组织形式更加的灵活，赋予了被保险人更大的空间来选择医疗服务提供者。不难想象优先选者提供者组织自一出现就能得到了迅速的发展。截至 2012 年，美国已经拥有超过 5490 个优先选择者组织机构。优先选择者组织成功地融合了传统模式下按服务进行付费的特点和健康维护组织的方法。大多数都是由保险人进行组织、管理，但也有少部分是由院方来进行组织和管理。优先选择者组织与院方网络或团体组织签订医疗服务的合同，院方依据合同协定的价格为被保险人提供诊疗服务，被保险人完全可以去定点医生以外的医生那里寻求医疗服务，但是这种方式下的医疗费用绝大部分需自理。

　　优先选择者组织会依据医疗费用和医疗服务效率之间的对比状况进行定点医院的选择，独立的运行系统能够对这一数据进行跟踪。PPO 与健康维护组织相异的地方是，优先选择者组织默许参保人使用定点之外的医院，这样一来参保人必须支付更高额的保费，承担更高的分担比例，提高免赔额的额度。优先选择者组织用这些方式鼓励参保人去定点医院接受医疗服务。优先选择者组织会对定点医院的数目进行限制，并且只和有限数目且符合以下要求的如医疗费用的控制效率、医疗服务范围和资格信誉等标准的医院签订服务合同。院方必须签署优先选择者组织的医疗服务使用情况进行审查核实这一条款，按实际医疗费用的折扣取得收入。优先选择者组织用这样的方法来达到控制医疗费用风险和保证医疗质量的目的。

　　3.2.3 排他性医疗服务提供者组织

　　排他性医疗服务提供者组织（Exclusive Provider Organizations,EPO）是优先选择者组织的最为极端的组织形式。定点医生按诊疗服务项目的价格进行收费，但是费用价格可以进行打折。排他性医疗服务提供者组织对定点医院的选择更有更高的限制性，对资信审查要求更加严格，从而确保参保人可以得到更优质的诊疗服务。排他性医疗服务提供者组织的被保险人去定点医院那里寻求医疗服务，否则的话全部医疗费用由个人承担。排他性医疗服务提供者组织内的院方也按照医疗服务的折扣取得收入，院方必须接受医疗服务审核的程序，或者把被保险人根据病情推荐到其他的定点医生或者医院那里。

　　3.2.4 定点服务计划

　　定点服务计划（Point of Service,POS）又被称作健康维护组织和优先选择者组织的混合体或者开放式的健康维护组织，POS 聚集了 HMO 和 PPO 的长处，定点医院按合同规定收取固定的一定比例的保险费，大都不是按照医疗服务的价格收费，这和健康维护组织十分相似。POS 大多使用院方网络，也可以进行定点医院选择，被保险人可以从网络中挑选医疗服务提供者为自己诊疗服务，并且由自己选择的定点医院负责医疗服务的全部过程。参保人去定点医院接受医疗服务不再收取其他费用，同时省去理赔的环节。到定点医生之外的医生处看病时就需要自缴医疗费用，在携带单证向保险公司申请理赔，但是自付额度较高。

　　综上所述，尽管管理式医疗组织形式多种多样但是具有共同点：1、严格制订了审查和核准医疗服务质量的方案。2、医院和保险公司同样承担医疗费用风险。3、保险人参与到医疗过程，可以将保险服务过程和医疗过程有机的结合起来。4、保险公司费用控制方式不再是事后付费的方式（对医疗服务提供者进行补偿性的按照服务项目付费）而是事前支付（采用预先付费或者折扣后付费的方式）。5、采用经济激励机制使得医疗服务提供者关注医疗服务费用风险。6、采取综合措施诱导被保险人去定点医院那里寻求医疗服务。

　　3.3 管理式医疗费用控制的主要手段

　　管理式医疗的终极目标是具有效率的向参保人提供优质、必要的、恰当的医疗服务，为达到这一终极目标管理式医疗组织采用了多种费用控制手段实现管理高效的医疗服务。管理式医疗组织之所以能够取得这么大的成就核心就在于管理式医疗继承发展和完善了高效的医疗费用控制手段。第一，对定点医院进行管理。

　　保险人通过保险合同的具体条款来约束院方的不必要的医疗服务，如严禁医院向被保险人索取额外费用，遵循管理程序，确保医疗服务的质量，坚守保险合同的协议，从最大限度上限制保险欺诈行为的发生，与保险人关于业务进行紧密联系；保险人为医院提供了更多的病人资源，医院用折扣价格向被保险人提供医疗服务；保险人依据定点医生在医疗费用控制、医疗服务的质量等方面的综合评定来决定与之签约或续约。第二，保险人同医院共同拟定医疗服务最优的治疗方案，确保医疗服务的效率。第三，管理初级保健医生。每一个被保险人都会拥有一个初级保健医生；初级保健医生不但向被保险人提供诊疗服务而且负责被保险人转诊的审查和核准；医疗服务费用控制好的初级保健医生可以从保险人那里获得经济上的补偿；强化初级保健医生对病案进行管理，用以确保医疗服务的持续性。第四，除外责任。把一些医疗服务场所、项目和医疗产品设为免赔责任，如：精神病院、疗养所等；不成熟的、效用不明显的诊疗方案，如一些肿瘤的化疗、放疗方法等；药效不确切，价格高的药物等。第五，完善的信息系统。健康维护组织、优先选择者组织一些组织机构具备了强大的数据收集和分析能力，这些数据能够从多个维度发挥出控制医疗费用的作用。首先是可以给医院提供医学领域的前沿突破和进展，以得出最优诊疗方法，提高和改善医院的医疗服务水平。其次是实现保险人与医疗服务提供者的电子数据信息的交换，充分利用网络进行数据传送、财务信息之间往来，达到提高医疗服务的效率、降低经营管理成本的目标；对医疗费用实现实时监测，这样就能够在医疗服务费用发生异常波动时，第一时间做出反应。最后是建立建全电子档案信息系统。通过联网的电子档案可以使被保险人避免重复检查和医疗资源的浪费。通过网络系统还可以实现远程视频专家会诊，在更大的范围内开发人才潜力，提高治愈率。仅仅从这两个方面就可以实现巨额医疗开支的结余。

　　3.4 管理式医疗取得的成效

　　美国的管理式医疗模式取得了巨大的成效，主要表现在大大节约了医疗成本、提高了医疗工作者的服务能力和有利于医疗服务供给系统的创新。

　　首先表现在节约了医疗服务的成本。第一，降低了医疗服务的成本。相关资料显示，2010 年管理式医疗为被保险人提供的医疗保障月平均费用是 535 美元，向被保险人和他们的家属提供医疗保障月平均费用是 954 美元；而非医疗保健组织为其雇员本人及为其雇员与家属提供医疗保障的费用则分别为 645 美元和1054 美元。前者每月分别减少达到了 110 美元和 100 美元。第二，大大减少了被保险人的平均住院天数。在按人数付费的制度下，医疗保健组织希望能够以最高的效率向被保险人提供医疗服务，所以，在满足治疗需要的前提下，医疗保健组织会努力让被保险人尽可能多地利用门诊和社区卫生服务，被保险人的住院天数就会随之下降。第三，通过开展健康管理务和健康教育讲座，能够减轻被保险人对潜在医疗服务需求，纠正被保险人的不良生活习惯，减轻潜在的一般医疗服务需求。

　　其次，提高了医院的医疗服务能力。在按人数付费制度下，HMO 会聘用许多的辅助医疗人员。虽然美国相关法律对医学专业人员的责任有严格规范，但 HMO控制医疗服务费用的强烈愿望和超强的经济实力，使 HMO 有可能促使政府相关部门改变法律的内容，达到医学各专业人才的职能可以相互之间进行替代的目的。

　　最后，实现了医疗服务供给的创新。医疗服务组织提供的医疗服务相互之间的替代性较强，廉价的医疗设施和新型医疗技术的使用都会使得目前的医疗服务的需求量出现下降，HMO 会经常展开有关医疗服务提供者的地位和医疗服务可及性方面的研究和讨论，其目的就是研发和实施新型诊疗技术，达到实现医疗服务供给系统创新的目的。

　　3.5 美国管理式医疗对我国医疗保险风险控制的启示

　　通过对美国管理式医疗模式的分析得出管理式医疗模式能够实现对医疗服务费用和医疗服务效率的控制，是因为 HMO 在具体运作中融合了保险服务和医疗服务提供这两种效用，有效地对保险和医疗进行整合，大大提升运行模式对医疗服务提供者的激励。对比可以看出，在传统的第三方支付模式下，做为承保者的保险人仅仅处于第三者的位置，仅仅是在被保险人在医疗服务提供机构获得医疗服务后，承担费用理赔的责任，不难想象保险人对医疗费用的支出没有任何的控制性。而管理式医疗保险模式对这一弊端进行了根本性的变革。当医疗服务提供者同意用保险合同规定的费用负责诊疗被保险人疾病时，医疗服务提供者也就和保险人一起承担了医疗费用风险。通过承担以拨备保费提供并满足被保险人医疗服务这样一种风险的方式，HMO 有一种很强的经济上的激励机制来实现降低过度的医疗费用及实现效率最大化的最终目标，这样就在提高医疗资源的利用率和控制医疗费用这两方面取得突出成绩。综上所诉，美国管理式医疗模式的关键就是在打造保险人与医疗服务提供者利益共同体，同时也是其能够有效规避道德风险，降低医疗服务费用的根本原因。更重要的是，美国的管理式医疗模式对参保人的预防性医疗的服务十分关注，对参保人的健康状况进行维护，达到减少医疗服务费用发生的目的，管理式医疗的实质做法对我国商业医疗保险的发展具有重大的借鉴意义。